使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“√”示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。

使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况：
1、静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险：如艾
滋病、梅毒、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。

2、不良反应如过敏反应、发热反应。

3、输血液制品引起的其它疾病。

4、其它难以预料的意外情况。

5、自购药品的安全性、有效性不能保证。

6、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人
可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
家属签名：
患者签名：经治医师：年月日年月日。