HK
HK
XII
XIIa
C-I Inhibitor
(VIIa) Ca++
XI
XIa
Tissue Factor
TFPI
Xa
IX Ca++ (VIIa)
VIIa
VII
IXa
X Ca++
IIa
PL
VIII
VIIIa
Protein S
II
APC
IIa V
Protein C Inhibitor
IIa
Thrombomodulin
7
外科手术中DVT发生率
手术类型
DVT 发生率（%）
普通手术
19（17-21）
腹/盆腔肿瘤手术 29（25-33）
全髋关节置换
51（47-55）
全膝置换
61（52-70）
髋部骨折手术
48（43-53）
神经外科手术
24（20-28）
复合外伤患者
53（49-57）
8
获得性危险因素
1、年龄
2、血栓史
近端DVT常进一步引起PE；70%有症状 PE患者有DVT，但常无DVT症状。
症状性DVT和PE常有较大的栓子存在。
16
DVT的临床表现
沿深静脉分布区的局部压痛； 下肢肿胀，有可凹性水肿； 患侧肢围较健侧 3 cm（从胫骨结节下
10 cm测量）； 表浅静脉扩张。 特殊部位DVT的表现：少见，腋-锁骨下
12
VTE患者病因发生率
APC 抵抗(FV Leiden) 高半胱氨酸血症 凝血酶原基因突变 AT-III, PC, PS 缺乏 抗磷脂综合征(APS) 未知因素
12 – 14% 10 – 20% 6 – 18% 5 – 15% 10 – 20% 15 – 70%
13
获得性AT-III, PC或PS缺乏
PAI-1
Fibrin Clot
Plasmin
FDP
-2 Antiplasmin
5
Bleeding
Thrombosis
Balance
6
VTE发病率
美国VTE发生率20万/年（1/1000），其 中25%在发病1周内死亡。
国内无准确统计，但在DVT患者中，男： 女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢 DVT 94%
险性。
4
Coagulation and Fibrinolysis System
Contact Factor Pathway (Intrinsic Pathway)
Tissue Factor Pathway (Extrinsic Pathway)
Kallikrein
Prekallikrein
“Tissue Damage”
血栓性疾病的诊治
1
血栓形成
血栓形成
– 循环血液中有形成份在血管内形成异常的血 凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血 流变学等因素的变化相关。
血栓类型
– 静脉血栓 – 动脉血栓 – 混合血栓
2
动脉血栓形成
常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。 主要诱因
– 血管壁异常(动脉硬化) – 有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟，
糖尿病)。 – 血液高凝状态：起着相对较小作用。 – 与血流淤滞和制动无明显关系。
3
静脉血栓栓塞（VTE）
下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也 偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、 视网膜、门静脉、肠系膜)。
静脉血栓形成：
– 与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。 – 高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。 – 而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危
Protein C
XIIIa
＃Inhibitors in Black
Xa
Antithrombin
Ca++
IIa
Heparin Cofactorasminogen
Fibrinogen Fibrin Monomer
UK, SK
Fibrin Polymer
tPA
Ca++
– APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。 – 正常APC-SR>2.2，<2.0诊断为APC抵抗，
FV Leiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时<1.2。 需排除PS、FV、FVII、FIX、FII及FX降低; – APC抵抗是否由FV Leiden所致，需通过基 因分析确定。
10
复合/未知因素
高半胱氨酸血症
– 遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏 – 获得性：由于叶酸、Vit B6和/或Vit B12摄入减少
FVIII水平增加 非FV Leiden的APC抵抗 FIX水平增加 FXI水平增加 TAFI（凝血酶活化的纤溶抑制物）增加
11
APC抵抗症
APC抵抗试验结果以APC敏感比率 （APC-SR）表示：
肝病 DIC 新生儿期 抗凝治疗 左旋门冬酰氨酶治疗
14
血栓形成部位
异常
动脉 静脉
FV Leiden
-+
凝血酶原突变
-
+
AT-III 缺乏
-+
PC 缺乏
-+
PS 缺乏
-+
高半胱氨酸血症 +
+
狼疮抗凝物
++
15
VTE的自然特点
VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞 （PE）。
VTE通常起始于腓肠（小腿）DVT。有 DVT症状时，约80%已累及腘窝或更近 端静脉。
3、手术/创伤
4、制动
5、恶性肿瘤
6、妊娠
7、口服避孕药物 8、雌激素替代治疗
9、狼疮抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗体 (ACA)
10、ET
11、PV
12、 PNH
13、肾病综合征
14、肥胖
15、吸烟
9
遗传性危险因素
APC抵抗症：多属因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原G20210A突变 蛋白C（PC）缺乏 蛋白S（PS）缺乏 抗凝血酶（AT-III）缺乏 纤溶酶原缺乏 异常纤维蛋白原血症
静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。 静脉超声：无异常。 静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带
加压并排气减压后静脉回流无异常。无 创检查，特异性低，阴性预测值97%。
19
复发DVT的诊断
静脉造影：腔内充盈缺损。 静脉超声：新发生的股/腘静脉段压闭试
静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系 膜静脉等部位。
17
初发DVT的诊断
静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。 静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位，
近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对 于近端和远端DVT的敏感性分别为95% 和73%，总的特异性96%。
18
初发DVT的排除
血D-dimer：正常。敏感性99%、特异 性45%，阴性预测值98.4%。