乳酸酸中毒
糖尿病乳酸性酸中毒
2型糖尿病患者基础状态即可有轻微的高乳酸血症，可能 与糖化血红蛋白增加 ， 二磷酸甘油酸减少，使血红蛋白 的携氧能力下降有关。 胰岛素绝对或相对缺乏，使丙酮酸在线粒体内利用减少， 葡糖糖无氧酵解，致乳酸合成增多 糖尿病周围血管及末梢神经病变，组织缺氧，乳酸生成增 多 糖尿病酮症酸中毒时，酮体和脂肪酸可抑制丙酮酸有氧氧 化，致乳酸生成增多 糖尿病高渗昏迷，因严重脱水，循环血容量不足，致周围 组织缺氧及心肝肾功能不液扩容 积极矫正酸中毒 小剂量RI滴注疗法 血液透析 一般治疗 病因治疗
补液扩容
最好在CVP监护下 生理盐水 5%葡萄糖液 糖盐水 间断输新鲜血或血浆 利尿排酸，提升血压，纠正休克 注意：①避免使用含乳酸的制剂②选用血管活 性药物时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾 上腺素等可强烈收缩血管的药物
常见病因
糖尿病 感染性休克 败血症 癌症 胃肠外营养 维生素缺乏 急性酒精中毒 药物 运动 缺氧 疟疾和霍乱
糖尿病乳酸性酸中毒
糖代谢障碍 肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄， 进而导致乳酸性酸中毒 糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳 酸堆积，诱发酸中毒 糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织 器官缺氧，可引起乳酸生成增加
矫正酸中毒
使血pH值上升到7.2，当血pH 值≥7.25 时停止 补碱 。
补碱制剂
①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有 效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免 钠水潴留，则首选碳酸氢钠； ②二氯醋酸(DCA)，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶 激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度 上抑制乳酸的生成； ③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将 NaHCO3改为三羟甲氨基甲烷(THAM)，注意不可 漏出血管外； ④亚甲蓝制剂
二甲双胍使用警觉
计划怀孕、妊娠期间或哺乳期妇女应避免服用,动 物实验表明，二甲双胍能通过乳汁分泌。 发热、腹泻或呕吐而导致脱水，尿量减少时，应 停用二甲双胍。 75岁以上的老年患者应避免服用双胍类药物。 乙醇可损害肝功能，尤其是能抑制糖原异生而致 低血糖，因此，酗酒患者不宜服用二甲双胍。 线粒体糖尿病患者忌用二甲双胍。 近期有上消化道出血者不宜服用二甲双胍。
乳酸性酸中毒 lactic acidosis，LA
内分泌科
目 录
乳酸盐的正常代谢
血乳酸升高的原因
乳酸酸中毒的分型
常见病因
治疗
病理生理
氨基酸
葡萄糖
糖酵解
糖异生
LDH 丙酮酸
乳酸
NAD+
NADH+H 乙酰辅酶A
CO2 +H2O
三羧酸循环
Hanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.
补碱方法
也有人主张大量补碱给予1.3% NaHCO3 100～150ml加入生理盐水内静滴，严重者可 直接静脉注射，然后维持静滴，12h内总量 500～1500ml，尽快使血pH值上升到7.2，当 血pH值≥7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中 毒。
小剂量胰岛素的应用
小剂量胰岛素有利于解除丙酮酸代谢障碍,降 低游离脂肪酸及酮体,同时减少周围组织产生 乳酸。 糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足即可诱 发乳酸性酸中毒。 非糖尿病的乳酸性酸中毒也主张用胰岛素和葡 萄糖以减少糖的无氧酵解有利于消除乳酸性酸 中毒。
糖尿病乳酸酸中毒
患有糖尿病，但多数患者血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒。 血乳酸水平显著升高，多在5mmol/L以上，是诊断乳酸性酸中毒的主 要根据。血乳酸水平超过正常(＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L时，多 呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸 血症。
一般治疗
注意给病人有效吸氧，适时机械通气 注意补钾，防治低血钾和反跳性碱中毒，维持 水盐电解质平衡
除去诱因
病因治疗 控制感染 给氧 纠正休克 停用可能引起乳酸性酸中毒的药物 必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素
动态监测
血气分析 酸中毒的治疗应连续动态监测血气 分析,了解酸中毒纠正程度,调整治疗方案,防止 酸中毒纠正不足或过度 生化指标 血乳酸 每2h监测动脉血pH值、血乳酸和电解质
实验室检查
①血乳酸≥5mmol/L ②动脉血pH值≤7.35 ③阴离子间隙 >18 mmol/L ④HCO3-< 10mmol/L ⑤CO2 结合力降低 ⑥丙酮酸增高，乳酸/ 丙酮酸≥3 0 ：1 ⑦血酮体一般不升高
实验室检查
其他：血浆渗透压：正常范围。约80%的病人白
细胞＞10×109/L可能与应激和循环血容量不足
酸中毒的证据如pH＜7.35，血碳酸氢根＜10mmol/L，阴离子间隙＞ 18mmol/L等。
如能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显著升高 即可确认为糖尿病乳酸性酸中毒。
鉴别诊断
临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者， 特别对原因不明、血压低而尿量仍较多的病人， 均应警惕本病存在的可能性。 合并DKA单独存在；糖尿病合并如尿毒症、脑血 管意外等其他疾病所致昏迷；或因其他疾病昏迷 后又诱发了酮症酸中毒等，均应小心予以鉴别。 询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、 血酮及二氧化碳结合力、血气分析等
①组织低灌注：血管通透 ①常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、 癌症、疟疾和霍乱等； 性升高和张力异常；左心 功能不全，心输出血量降 ②药物或毒素：双胍类、乙醇甲醇、氰化物、 低；低血压休克； 硝普盐烟酸、儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸 ②动脉氧含量降低：窒息； 异烟肼、链佐新、山梨醇、肠外营养、乳糖、 茶碱可卡因、雌激素缺乏等 低氧血症；一氧化碳中毒； 严重贫血。 ③遗传性疾病：G-6磷酸脱氢酶缺乏果糖16-二 其他情况：强化肌肉运动 磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢 和癫痫大发作。 酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；
乳酸循环
乳酸盐的生成
CH3COCOO+NADH+H+ 丙酮酸盐
3CH(OH)COO+NAD+ LDH 乳酸盐
乳酸盐浓度：丙酮酸盐， H+及NADH/NAD+
主要产生部位：皮肤 、肌肉、大脑、红细胞、肠粘膜
乳酸的消除
1 、直接氧化分解为CO2和H2O 2 、经糖异生途径生成葡萄糖和糖元
二甲双胍使用警觉
用造影剂时必须暂停二甲双胍， 一般应在造影检 查前后 48小时内暂时停用二甲双胍。 低氧状态如慢性心功能不全、心力衰竭、慢性阻 塞性肺气肿、肺源性心脏病患者，禁用二甲双胍。 肝肾功能不好。 尿常规检查有少许蛋白尿者可以应用二甲双胍， 但服用 剂 量 宜 减 少， 当 血 肌 酐 男 性大于 1.5毫克/分升(女性大于1.4毫克/分升)时停用二甲 双胍。
败血症与乳酸性酸中毒
细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD+ 增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化 形成还原产物增多，乳酸盐生成增加。
癌症与乳酸酸中毒
恶性肿瘤细胞内在的无氧糖酵解活性增强 ， 总体乳酸产生增加 多见于血液系统恶性肿瘤或肿瘤广泛肝脏浸润 大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加 同 时伴有肝肾功能不全或败血症损害乳酸和质子 的摄取和利用
诊断
临床表现 实验室检查
临床表现
本病临床表现常被各种原发疾病所掩盖，尤其 当患者常已合并存在多种严重疾病如肝肾功能 不全、休克等；另一组症状除原发病外以代谢 性酸中毒为主。 起病较急，有不明原因的深大呼吸、低血压、 神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴 恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。
感染性休克与乳酸酸中毒
内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、 细 胞因子和血管活性物质的合成和释放。损害血管 舒缩张力，升高微血管通透性 ，有效循环血容量 和心输出量降低，血压下降。 肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择 性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降 ， 乳酸产生增加。 肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取减少。 组织低灌注氧供减少， 导致呼吸链功能和氧化磷 酸化障碍 ，乳酸生成增加和清除减少。
透析治疗
在生命体征平稳,条件许可时应尽早使用,其可加速乳 酸排泄,并可清除引起乳酸酸中毒的药物。 血液透析(HD ) 、血液透析滤过(HDF)和持续性肾脏替 代疗法(CRRT)对乳酸性酸中毒均有明确的疗效。 CRRT对血氧分压及血流动力学影响小,对于血压未达 正常范围但相对稳定的患者也可应用,并持续脱水解决 水、钠潴留和高碳酸血症,此法优于HD和HDF
补碱方法
轻者口服碳酸氢钠0.5～1.0g/次，3次/d，鼓励 多饮水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补 充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2。但补 碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸 中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。 二氯醋酸一般用量为35～50mg/kg体重, 每天 量不超过4g。 亚甲蓝用量一般为1～5mg/kg体重 静脉注射
乳酸酸中毒的分型
（Cohen 和Wood，1976）
A型乳酸性酸中毒:伴有组织低灌流或缺氧
B型乳酸性酸中毒:不伴有组织低灌流或缺氧，
分 3型
B1：伴基础疾病 B2：药物或中毒所致 B3：先天代谢缺陷所致
表1 乳酸性酸中毒的分型 A型（丙酮酸 B型（乳酸转化为丙 转化乳酸过多） 酮酸减少）
3 、用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成
