肝脏生理病理述要Ξ吴正治1　郭振球21　深圳市红会医院中西医结合研究所　5180352　湖南中医学院　410007 摘要　认为肝居中焦,为人体生命活动之枢纽。

生理上,肝脏具有寄生相火、主宰元神、萌发元气、生血藏血、谋虑决断、舒畅情志、条达气机、疏散外邪等重要功能;病理上,内伤杂病首责于肝;治疗当以调肝为要。

关键词　肝脏　中医学　生理　病理　治则　理论研究 中国图书资料分类法分类号　R223111 肝在人体脏腑中具有重要作用,肝主一身之里就是其高度概括。

《读医随笔》云:“医者善于调肝,乃善治百病。

”岳美中指出:临床所见杂病,肝病十居六七[1]。

随着人类社会的发展,与社会精神心理因素密切相关的心身性疾病已跃居发病和死亡之首[2]。

中医学对此类疾病的发病和论治首责于肝。

因此,探讨肝脏的生理和病理具有重要的理论和临床现实意义。

1　寄生相火,生发温煦《素问・六节藏象论》云:“肝……为阳中之少阳,通于春气。

”肝属木,气通于春,主少阳春生之气。

春必有生而后有夏长秋收冬藏。

“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气以鼓舞之”。

故肝木少阳春生之气,是脏腑生发之源。

少阳春生之气在人体具体表现为相火。

相火源于肾而寄生于肝。

叶天士云:“肝者,将军之官,相火寄内。

”相火者,一阳之少火也,为人体生命活动之动力。

如脾胃为后天之本,气血生化之源,然“脾之用于动,是木气也”(《医贯》)。

脾胃的运化功能有赖肝木之疏泄,更赖少阳相火之生发温煦。

“脾能化食,全借少阳相火之无形者”(《医贯》)。

故“脾胃生化之气,即少阳之气也”(《慎斋遗书》)。

肾为寒水之脏,其功能之正常,亦赖少阳相火之温煦,“相火降于肾水则精温,温则精藏而阳秘”(《医学求是》)。

总之,肝木春生相火,生发温煦全身脏腑组织,形依其充,神赖其养,形神合一,方能生命如常,故朱丹溪云:“人非此火不能有生”(《丹溪心法》)。

2　肝生血气,人身之本肝脏具有生血藏血,萌发元气的功能,“人所以得全性命者,气与血也”(《寿世保元》),故血气乃人身之本。

211　生血藏血,濡养全身肝脏不独能藏血,亦能生血。

《素问・六节脏象论》:“肝者,罢极之本,以生血气。

”肝脏具有生发血气之功能。

“饮食入胃,散精于肝。

”脾胃运化之水谷精微乃肝生血之物质基础。

肝能生血又能藏血,故有血海之称。

“血者,神气也”,生藏于肝,布行于心肺,经血脉运行全身,以濡养人体五脏六腑四肢百骸。

如心赖肝血之供养,若肝生血不足,肝无所藏则心无所主。

故“火非木不生,必循木以继之”(《归砚录》)。

“肝(目)受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。

”由于肝具有生血藏血之功能,故血虚之证以养肝调肝为主,如四物汤中白芍、熟地黄柔肝滋肝,59第23卷　第2期1999年3月山东中医药大学学报JOURNAL O F SHANDONG UN I V ERS I TY O F TCMV o l.23,N o.2M ar.1999Ξ广东省优秀中青年专家科研目标责任项目当归补肝血,川芎畅肝气,肝旺则血自生。

212　萌发元气,疏泄外邪《研经言》云:“元阳者,升于春,春应于肝。

”《医学衷中参西录》则明言:“人之元气,根茎于肾而萌芽于肝。

”任应秋亦有“阳气生发于肝”之说。

肝脏具有萌发元气之功能,相火乃萌发元气之动力,肝之疏泄为萌发元气的重要保证。

元气为正气根本,具有推动激发人体生命活动及抵抗外邪、护卫机体等重要功能。

疏散外邪是肝主疏泄的一个重要方面。

肝所萌发之元气是疏泄外邪的物质基础。

若肝胆疏泄正常,则外邪不能内郁而元真通畅,气血安和,病生无由。

若肝失疏泄,风寒暑湿燥火及秽疠之气等病理因素侵袭人体则形成诸种郁证。

诚如《医碥》云:“六淫七情皆足以致郁。

”河间倡“六气皆从火化”,六气化火的决定因素亦在于“郁”。

“百病皆生于郁……郁而不舒则皆属肝木之变也”(《医碥》)。

张景岳治外感的代表方剂——正柴胡饮,以疏肝散邪立法,迄今仍广泛应用于外感发热类病证的治疗。

3　主宰元神,谋虑决断311　脑髓虚实,主于肝胆《删繁方》明确指出髓之为病主于肝胆,“髓虚者,脑痛(病)不安;髓实者,勇悍。

凡髓虚实之应,主于肝胆。

”说明髓与肝胆之间,有特定的相应关系。

髓病表现为实证、热证的,应当从肝论治;表现为虚证寒证的,应当从胆论治。

同一时期的《集验方》所制名方温胆汤即为髓虚、胆寒证而设。

《灵枢・海论》云:“脑为髓之海……髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。

”“髓虚者”,即是髓海不足,为脑虚;“髓实者”,即是髓海有余,为脑实。

脑为元神之府,脑髓之虚实主于肝胆,亦即肝为元神之主宰。

这一理论对于开拓精神神经类疾病从中医肝胆论治的新思路具有指导意义。

312　魂主五神,藏之于肝在祖国医学中,精神意识活动归属于五脏,五脏主五神,肝藏魂。

“随神而往来者谓之魂”,“附气之神谓之魄”,故魂乃后天发展起来的思想意识。

《中医大辞典》云:“魂为五脏精气化生的精神神志活动。

”陈修园列魂魄为五神之两纲,魂为阳,魄为阴,阳为主而阴为从,属阳之魂又居首位而为五神之主。

《素问・阴阳应象大论》云:“神,在脏为肝”,其义正在于此。

313　疏泄情志,谋虑决断《素问・灵兰秘典论》云:“肝者,将军之官,谋虑出焉。

”“胆者,中正之官,决断出焉。

”《素问・六节藏象论》云:“凡十一脏取决于胆。

”肝为阴木,胆为阳木;“阴为阳基,阳为阴统,”故曰“十一脏取决于胆”。

胆受肝之余气而成,“经曰十一脏取决于胆,肝胆一气也”(《读医随笔》)。

肝为将军之官,谋虑决断,无不由之,实际上是十一脏取决于肝。

肝性条达,有疏泄情志之功能。

肝主疏泄则七情畅达,精神神志正常。

可见出谋虑、疏情志、主决断皆是肝主神的重要表现。

314　肝神外应,在于目筋肝开窍于目。

一方面,通过目之视五色而为肝之谋虑决断提供信息;另一方面,肝神又可通过目睛体现出来。

肝目有神则活动灵敏,精采内含,目光炯炯;失神则活动迟钝,目无精采,目暗睛迷。

“凡病之目能识人者轻,睛昏不识人及目直视、歪视、戴眼反折……为神气已去”(《医原》)。

筋为肝之体,其主要作用是维持人体正常的运动功能。

筋司运动功能正常,体态自如,亦肝神之外在表现。

动之太过则为抽搐拘挛、项背强直、角弓反张或蠕动;动之不及则为痿软无力,瘫痪不遂,临床上此类证候多从肝论治。

总之,脑髓是肝主神的物质基础,藏魂、出谋虑、主决断、司疏泄、畅情志、司运动是肝主神的功能体现。

双目有神则是肝神外应之窗口。

临床上精神神经性疾病如癫疒、中风、小儿弱智、多动症、老年期痴呆、高血压脑病等多从肝论治而取效。

据报道,镇肝熄风汤治癫病、晕厥、血管抑制性昏厥、高血压脑病、脑动脉血栓形成等疾患,随证加减效果理想;疏利肝胆、和解安神的柴胡加龙骨牡蛎汤临床上691999年3月 山东中医药大学学报 第23卷第2期常用于治疗惊悸、怔忡、癔病、疒症、精神分裂症、狂症、眩晕、头痛等疾病[3～4]。

此类例证,不胜枚举,说明肝主神理论是有其临床基础及现实意义的。

4　居中条达,生命之枢411　肝居中焦,枢机所在《中医大辞典》云:“肝居肋下”。

《素问・脏气法时论》云:“肝病者,两胁下痛”。

《医贯》云:“膈膜之下有肝……有胆附焉”。

姜春华则明言:“肝脏之部位在右胁肋。

”可见肝的位置当在右膈下胁肋之间。

中医脉诊学以寸口脉之左关候肝,而关部主中焦,亦说明肝居中焦。

肝居中焦,在人体气机升降出入中具有枢纽作用。

肝为厥阴之脏,“厥阴者,二阴交尽也”,有阴尽阳生,极而复返之特性,为由阴转阳之枢;它下连肾水为乙癸同源,上济心火成子母相应,又为水火升降之枢。

少阳胆与厥阴肝相表里,同居中焦,共具枢转功能。

少阳为阳枢,通达内外表里;厥阴为阴枢,协调上下阴阳。

肝气升则清阳皆升,胆气降则浊阴皆降,脾胃之升降亦赖肝胆以维持。

“少阳(肝胆)为中气之枢纽,枢轴运动,则中气得以运行”(《医学求是》)。

“肝气不升则克脾土,胆气不降则克胃土。

”肝胆为人体气机升降出入之枢机,升降出入是生命活动的基本形式,枢机废则升降出入皆废,“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。

”412　疏畅气血,条达气机肝性喜条达而有疏畅气血,条达气机的功能。

“人体中的任何器官……都必须在气血调达的情况下才能发挥各自的正常职能”(《辨证论治七讲》)。

5　内伤杂病,以肝为主《知医必辨》云:“五脏之病,肝气居多。

”《医学求是》称:“肝为五脏之贼。

”夫内伤杂病,不外情志、饮食、劳倦诸端,兹分述于次。

511　七情内伤,肝当其冲精神刺激在内伤杂病中具有先导作用,“内伤之病皆先由喜怒悲忧恐……而后胃气不行,劳役饮食不节继之,则元气乃伤”(《脾胃论》)。

人体“志和气达”方能脏腑安和,然“志和气达”有赖肝之疏泄决断,若肝气疏泄失常,决断无所,则诸郁生而百病由起,诚如《丹溪心法》所云:“气血安和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。

”是故情志内伤,多由肝起。

且情志之为害,又无不伤肝。

“思虑虽能伤脾,但谋虑亦能伤肝;悲哀虽能伤肺,而悲哀动中亦伤魂(肝);至于郁怒,更无论矣”[5]。

在妇科中更是如此,陈筱宝体会:七情所伤,都关乎肝木。

妇人之病“以调肝最为要务”[6]。

总之,情志为患,肝脏首当其冲。

512　筋司乎动,劳倦伤肝肝乃罢极之本,主筋。

筋司动,赖肝血以养之,肝气以疏之。

“饮食入胃,散精于肝,淫气于筋。

”若肝血不足则筋失所养;劳倦太过则肝血暗耗。

“前阴者,诸筋之所聚也”,故房劳虽能伤肾,然亦伤肝。

劳倦内伤总以伤肝为先,而后累及脾胃诸脏而致杂病丛生。

513　脾胃为病,多缘于肝“脾之用于动,是木气也”。

脾胃之病,多缘于肝,疏泄失常则脾失运化之职;相火失温则胃失腐熟之能,而每易为饮食所伤。

故《类证治裁》云:“诸病多自肝来,以其犯中宫之土,刚性难驯。

”514　疑难重症,多关乎肝风、劳、臌、膈素有内科四大疑难重证之称。

中风实证多为木郁化火、火盛痰生、痰壅风动;虚证如阴虚动风、血虚生风及阳虚动风皆以肝阴不足或相火虚衰为本。

诸劳多生乎情志,《潜斋简效方》云:“劳病之因,总缘情志不舒,所谓七情不损,五劳不成者,真至言也。

”说明虚劳之疾与肝密切相关。

臌、膈二病自不待言。

总之,疑难杂症,以肝为本,“凡病之气结、血凝、痰饮、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、虚损……皆肝气不能舒畅所致也”(《读医随笔》)。

6　杂病治疗,调肝为要由于内伤杂病皆关乎肝,故杂病治疗,以调肝为要。

周学海云:“医者善于调肝,乃善治百病”(《读医随笔》)。

丹溪把杂病归于气血痰郁四字,气血痰皆以郁为先,“凡病之起,多由791999年3月 吴正治等:肝脏生理病理述要 第23卷第2期于郁”,故杂病以解郁为先务。

对郁病的治疗,《内经》有五郁之分,而赵献可主张以“一法代五法”,专主逍遥散以治肝,认为“治其木郁,则诸郁皆因而解”(《医贯》)。