替格瑞洛三大停药原因
如何降低出血风险？
替格瑞洛能够可逆地结合血小板P2Y12受体而不需要代谢活化，能够被迅速吸收，半衰期为7-12h。

在PLATO试验中，替格瑞洛的非手术出血发生率高于氯吡格雷。

替格瑞洛在预防既往心肌梗死和多支血管病变患者的心血管事件方面表现很好，但总体出血发生率较高，不过颅内或致命性出血发生率不高。

大多数出血是非致命性的，然而出血是导致患者停药的最常见的原因。

如何降低出血风险呢？在给药前识别出血风险较高的患者是第一步。

一项多中心回顾性队列研究对RENAMI注册数据进行了分析，发现在接受替格瑞洛或普拉格雷治疗的ACS患者中，年龄＞75岁者和女性的出血发生率较高。

应该强调的一个重要策略是心肌梗死后急性期减少替格瑞洛的使用剂量。

PEGASUS-TIMI 54数据显示，与90mg相比，60mg替格瑞洛的有效性相当，但依从性改善，主要是出血和呼吸困难的发生率下降。

此外，替格瑞洛在口服抗凝治疗患者中的安全性尚未被充分探讨。

因此，替格瑞洛与抗凝药物联合治疗应谨慎。

心肌梗死后同时使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）和抗栓药物的情况比较常见，应尽量减少。

一项丹麦大型研究中，在61,971名年龄＞30岁的首次心肌梗死后患者中，有34%至少有1份NSAIDs处方。

数据显示，NSAIDs与出血和心血管不良事件风险显著增加相关。

PLATO试验中，最常见的出血部位是胃肠道，颅内出血发生率较
低，但替格瑞洛的颅内出血发生率高于氯吡格雷。

因此，出血风险较高的患者应慎用替格瑞洛，例如近期有消化道溃疡病史、其他胃肠道出血病史、既往颅内出血病史等。

对于接受双联抗血小板治疗、胃肠道出血风险升高的患者，使用质子泵抑制剂是合理的。

一旦发生出血，建议采用标准治疗方案。

例如，维持血流动力学稳定性，24小时内给予内镜检查并止血，胃肠道出血给予质子泵抑制剂。

出现呼吸困难需要停药吗？
20名接受替格瑞洛治疗的患者中大约有1人可能出现呼吸困难。

替格瑞洛相关呼吸困难的机制一直存在争议。

腺苷介导的呼吸困难并不能完全解释接受替格瑞洛治疗患者中观察到的呼吸困难，其机制需要进一步研究。

替格瑞洛相关的呼吸困难临床表现各异，有服药后1周内出现者，也有数周内出现者，有短暂发作，也有间歇性或持续性发作；大多数事件仅为轻度呼吸困难。

彻底的临床评估对正确诊断至关重要。

准确的病史，包括与呼吸困难发生的时间以及启动替格瑞洛治疗的时间，对做出正确诊断是必须的。

如果呼吸困难与替格瑞洛治疗相关且症状轻微，应留出时间让症状自行消失。

如果症状持续但患者能够耐受，继续使用替格瑞洛是合理的。

如果症状持续存在或患者无法耐受，可以考虑停用替格瑞洛，改用其他P2Y12抑制剂。

传导异常是治疗禁忌证吗？
在PEGASUS-TIMI 54试验中，缓慢性心律失常是导致替格瑞洛停药的第三大常见原因。

替格瑞洛引起缓慢性心律失常的机制可能与腺苷水平增加有关，与抗血小板作用无关。

对于存在高度传导阻滞的患者，目前不建议使用替格瑞洛；而轻度传导异常并不是替格瑞洛的禁忌证。

PLATO研究者近期评估了替格瑞洛和氯吡格雷在急性冠脉综合征合并轻度传导异常患者中的安全性，包括右或左束支传导阻滞、左前或左后分支传导阻滞、心动过缓或一度房室传导阻滞患者，结果并未发现替格瑞洛增加心律失常事件。

文献索引：Sameer Arora, Kamal Shemisa, Muthiah Vaduganathan, et al. Premature Ticagrelor Discontinuation in Secondary Prevention of Atherosclerotic CVD: JACC Review Topic of the Week. Journal of the American College of Cardiology, 2019; 73(19): 2454-2464.
阅。