※邮政编码
）
※身份证复印件
正面粘贴处
※身份证复印件
背面粘贴处
※申请人（或代理人）签字并按手印：
填签字（或盖章） ：
经办机构： （盖章）
姓 名 代理人 身份证号码
与被代理人关系
联系电话
注：1、本表中带有“※”符号的项目为必须填写项目。2、请使用楷体字填写此表，确保字迹工整，由于 信息不能准确识别导致的损失将由自己承担。3、申请人承诺上述所提供的资料
达州市社会保障卡申领登记表
※县（市、 区） ※姓 名 乡镇（街道） ※性 ※民 别 族 请申请人粘贴 本人近期标准 一寸、彩色白 底、正面、免 冠、证件照片 一张 行政村、组 （社区） ※ 照片
※出生日期 ※手机号码 ※证件类型 ※证件号码 工作单位 ※通讯地址 √身份证
固定电话
口台港澳身份证 口护照 口外国人永久居留证 口户口簿 口其他（注明：