第十四章健康保险与健康管理
1.健康保险的概念（掌握）
以人的身体健康为目标，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病、或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

2.健康保险的定义和分类（掌握）
按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。

社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。

3.商业健康保险的概念（掌握）
是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。

健康保险分为：疾病保险，医疗保险，失能收入保险，护理保险
4.疾病保险定义特点
疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。

保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关。

5.医疗保险的概念（掌握）
是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

6.医疗保险的特点（掌握）
①医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关。

②医疗保险产品具有不同的分类方法。

按照保险金的给付性质：费用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险；按照保障责任范畴：基本型医疗保险、补充型医疗保险。

补充型医疗保险目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿。

7.失能收入损失保险
是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。

目前国际上较为普遍的是团体失能收入损失保险。

8.护理保险
是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为各付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险。

护理保险的主要形式是长期护理保险，以50岁以上的中老年人为主要消费群体。

长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，保障了长期护理保单的有效性。

9.健康保险的风险特点（掌握）
客观性、普遍性、社会性、偶然性、必然性、可变性、不确定性、多发性、长期性
10.健康保险风险控制的原理和方法
主要分为内在风险因素和外在风险因素。

内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。

外在风险主要是指来自于投保方的风险、开发保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险，主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险。

11.商业健康保险风险控制的传统方法（重点）：
1.条款设计时的风险控制
2.核保时的风险控制
3.理赔时的风险控制
4.风险转移的方法—再保险
12.健康保险风险控制方法的新进展（重点）
1.对医疗服务过程的控制
2.医疗服务补偿方式
3.无赔偿优待和其他利润分享措施
4.健康管理机制
5.管理式医疗
13.中国健康保险的供给（重点）
1.保费收入大幅增长
2.市场主体众多
3.保险产品品种丰富
4.积极服务于政府基本医疗保障体系建设。

14.健康保险发展的主要影响因素（掌握）
①健康保险信息的非对称性②健康保险需求的特殊性③疾病风险的高度相关性
15.健康管理在健康保险中的作用（掌握）
①延伸保险服务内容②控制保险赔付风险③拓宽保险投资领域
16.健康保险对健康管理的意义（掌握）
①健康保险促进健康管理的资源配置与整合②健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道③健康保险能够加强健康管理的良好认同度
17.健康保险与健康管理的结合模式（掌握）
①服务完全外包模式②自行提供服务模式③共同投资模式
18.健康保险相关健康管理基本实践技能（掌握）
①健康档案②健康咨询③健康评估④健康体检⑤就医服务⑥远程医疗⑦慢病管理。