死亡为给付保险金条件。如定期寿险、两全寿险、 投资连结保险、万能保险等。
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商业健康险
商业健康险——以被保险人的身体健康为标的， 保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直 接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保 险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。
专业健康险在提供保障责任外，还会为客户 提供一系列专业的健康管理服务，实现从预
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3
商业健康保险的历史
起源于19世纪欧洲——英国
附加性质的医疗保险
20世纪30年代开始独立——流行和发展于美国
随着人口学（生活质量的提高，寿命的延长,疾病 风险的特殊性）健康保险的需求发生了很大改变
控制经营风险的需求，开始推出管理式医疗保健
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4
健康险与寿险的区别
健康险、人寿保险、意外险同属于人身保险 人寿保险——以人的生命为保险标的，以生存和
自付
（在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额）
重大疾病医疗补助金支付比例 个人支付比例
按90%比例支付至10万元
10%
按95%的比例支付至15万元
5%
15万元
基本医疗保 险封顶线
起付标准
医院级别 一级医院 二级医院 三级医院
（在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额）
160748元
在职人员
退休人员
社会统筹基金累计支付的最高限额
90%
93%
4 ， 为 2007 年 职 工 年 平 均 工 资 的
85%
89.5%
倍(40187元）
80%
86%
自付
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25
平均住院费
14000元/次/人 个人支付45%
平均住院费
7000元/次/人 个人支付33%
平均住院费
5000元/次/人 个人支付28%
二级医院
1920年欧洲国家 亚洲国家——日本（1922年） 美洲——巴西（1923）智利（1924） 大洋洲——新西南（1938年）
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18
社会医疗保险发展篇
二战后近20年的发展
以英国为代表
1945年——1948年出台《家庭津贴法》 《国民保障法》 《国民卫生服务法》
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19
社会医疗保险的改革篇
在通胀和经济停滞的背景下，英国和德国 开始了改革
美国每年在医疗领域投入的成本高达2.4万 亿美元，且仍在持续增长。经济学家预计， 美国公共和私人卫生支出总额2009年将达 到2.5万亿美元，占国内生产总值17.6%。
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20
社会医疗保险的主要政策
一，参保范围 二，资金来源 三，待遇标准 四，医疗费用的支付方式 五，管理和经办
1.业务规模和覆盖人群少，未摆脱“补充”角色
2.专业化程度不高，有效供给不足
3.专业人才缺乏，经营管理人员少
4.缺乏系统的健康保险经营体系
5.商业健康保险发展的社会环境尚待改善
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14
良好发展机遇
一，社会医疗保险制度的改革 二，保险市场的全面开放
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15
发展趋势
一，专业化经营
二，经营主体增多，竞争加剧
属于基本医疗保险的补充形式， 资金主要用于支付基本医疗统 筹基金最高支付限额以上部分。
(注:大额封顶线各地政策不同。)
是医疗保险体系的基础，实行
个人帐户与统筹基金相结合，
能够保障广大参保人员的基本
医疗需求。资金主要用于支付
一般的门诊、住院、急症。
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24
住院医疗费用及重大疾病补助支付比例
重大疾病医疗补助 最高支付限额
三级医院
一级医院
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广州市社保定点医疗机构 参保人医疗费用结算情况
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发展趋势
1.逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围
2.合理调整社会医疗保险的缴费比例
3.完善统筹基金的支付政策
（1）取消基本医疗保险统筹基金的 最高 支付限额
（2）起付标准要相对稳定
4.扩展个人医疗账户的使用范围
平安健康保险公司推出第三方管理服务等新型服务， 引入“管理型医疗”模式。在产品上突破传统健康险的 模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非 传统健康险产品。
平安健康保险公司充分利用集团现有的保险成本优势、 渠道优势、综合服务优势等
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12
广州宜康医疗投资管理有限公 司（“宜康医疗” ) 由中山大 学与中国平安保险集团合作成 立，并聘请在香港有 20 余年成 功经营管理连锁医疗经验的上 市公司康健国际（香港股票编 号 3886 ）为管理顾问。
宜康医疗依托中国平安保 险集团雄厚的资金实力、丰富 的客户资源以及中山大学附属 医院相关医疗体系强大的医疗 技术、资源，并引进香港成功 的医疗服务管理经验，致力发 展成为珠三角地区，以高端客 户服务为导向的新概念医疗服 务连锁机构。
宜康医疗——中国平安、中山大学合资成立的医疗机构
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13
商业健康保险目前存在的问题
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21
我国社会医疗保险的 现状和发展趋势
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22
医
疗
保
中高端
中、高端市场
障
商业健
康保险
普通商业健康保险
中、低端市场
社会基本医疗保险 社会救助
城镇居民、职工、 农村合作医疗 低收入人群
覆盖率
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
23
补充医疗 大额医疗互助 基本医疗保险
企业补充医疗保险：指一些 经济较好的企业在参加了基 本医疗保险的基础上，为单 位员工建立的补充医疗保险。
第四章
健康保险与健康管理
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1
培训目标
1，了解健康保险的历史，现状和发展趋势
2，掌握健康保险的概念和分类
3，掌握我国商业健康保险的现状和发展趋势
4，掌握健康保险行业中健康管理的概念
5，了解健康保险业对健康管理的意义以及健康管理的 现状
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2
健康保险的历史
一, 商业健康保险的历史 二，社会医疗保险的历史
三，健康管理服务与技术的应用及医保合作关 系的深化
四，宏观环境的转变
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16
社会医疗保险的特点和主要政策
通过大数法则分摊风险的机制和社会互助 的原则，将少数社会成员随机产生的各种 疾病风险分摊到全体社会成员的一种医疗 保障制度
特点：
强制性 互济性 补偿性
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17
社会医疗保险的起源
1883年，德国颁布了全世界第一个社会保 险法《企业工人疾病保险法》
防到保障的全面健康管理。
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6
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7
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8
护理保险-指以因发生约定的
日常生活能力障碍导致需要护 理行为为给付保险金条件的保 险。
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9
我国商业健康保险 的现状和发展趋势
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10
商业健康保险的现状和发展趋势
80年代开始主要由寿险公司承办
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11
商业健康保险的发展趋势
2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和 瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。