偏瘫上肢功能评价记录表（上田敏式）姓 名 性 别 年 龄 住 院 号 对应分期 科 室床 号 临床诊断 序号 体位项目开始肢位及检查动作 判定 ____侧检查日期1 仰卧 位 联合反应（胸大肌）开始肢位：患肢的指尖放于近耳处（屈肌共同运动型）。
检查动作：使健肢从屈肘位伸展以对抗徒手阻力，此时，触知患侧胸大肌是否收缩不充分（无）Ⅰ（ 0 ）充分（有）Ⅱ（1 2）2 随意收缩(胸大肌）开始肢位：同1。
检查动作：口令“将患侧手伸到对侧腰部”，触知胸大肌收缩不充分（无）充分（有） 3 伸肌共同运动开始肢位：同1。
检查动作：用与2相同的动作，观察手指尖移动到的部位（伸肌共同运动） 不可能4 5可能 不充分耳-乳头 乳头-脐 充分脐以下 完全伸展 4 坐位屈肌共同运动 开始肢位：将手放于健侧腰部（使肘尽量伸展，前臂旋前，伸肌共不可能可能 不充分 0-脐脐-乳头 充乳头以上同运动型）。
检查动作：口令“将患侧手拿到耳边”，观察指尖到达的部位分与耳同高5 坐位部分分离运动将手转于背后，观察手是否达到背部脊柱正中线附近5cm以，注意躯干不要有大的移动不可能（7可能不充分达到体侧过体侧但不充分充分距脊柱5cm以6 坐位部分分离运动上肢向前方水平上举（注意屈肘不超过20°，肩关节的水平收，外展保持在±10°以）不可能可能不充分5～25°30～55°充分60～90°序号体位项目开始体位及检查动作判定Ⅳ（78）7 坐位部分分离运动屈肘，前臂旋前（手掌向下）。
将肘紧靠体侧不要离开（靠不上者不合格），肘屈曲保持在90°±10°的围不充分肘不靠体侧靠体侧但前臂旋前前臂可保持中立位可旋前5～45°充分旋前50～85°旋前90°8 坐位分离运动伸肘位，将上肢向侧方水平外展。
注意上肢水平屈曲不得超出20°，屈肘不超出20°不可能Ⅴ（91011）不充分5～25°30～55°充分60～85°90°9 坐位分离运动上肢上举，肘弯曲不超过20°，尽量从前方上举，上肢向侧方外展不超过30°不充分0～85°90～125°充分130～155°160～175°180°1 0 坐位分离运动肘伸展位，肩屈曲，前臂旋后（手掌向上），肘弯曲不超过20°，肩关节屈曲超过60°不充分不能向前方上提能上提但前臂旋前能保持中立位旋后5～45°充分旋后50～85°旋后90°1 1 坐位速度检查指尖触肩做快速上举动作，测量反复10次所需时间。
上举时，屈肘不超过20°，肩关节屈曲130°以上（先测量健侧）。
判定：患侧所需时间为健侧的1.5倍以下为充分需时间健侧Ⅵ（12）患侧不充分健侧2倍以上健侧1.5～2倍充分健侧1.5倍以下偏瘫下肢功能评价记录表（上田敏式）性别 年龄住院号Brunnstrom 分期对应科室病床临床诊断序号 体位 项目开始肢位及检查动作 判定 ____侧检查日期1仰卧位联合反应将健侧下肢稍外展,对抗徒手阻力将使下肢收。
观察患侧下肢有无收动作或收肌群收缩(Raimiste 现象)不充分（无）Ⅰ（ 0 ）充分（有）Ⅱ（1 2）2仰卧位随意收缩令患侧下肢收，触知收肌群的收缩不充分（无）充分（有） 3仰卧位伸肌共同运动开始肢位：屈膝90°检查动作：令“伸患侧腿”，观察有无随意动作及伸膝程度 不可能 Ⅲ（3 4 5 6）可能不充分 90-50° 45-25° 充分20-5° 0°4仰卧位屈肌共同运动开始肢位：髋伸展（0-20°） 观察动作：令“屈患侧腿”，观察有无随意动作及其程度不可能 可能 不充分 5-40° 45-85° 充分90°～5仰卧位部分分离运动在膝关节伸展状态下髋屈曲，观察髋关节屈曲角度。
膝关节屈曲不得超过20°不可能 Ⅳ（7 8）不充分5-25° 30-45°充分50°～序号体位项目开始肢位及检查动作判定Ⅳ（78）6 坐位部分分离运动开始肢位;坐位屈膝90°检查动作：使脚在地板上滑动，同时屈膝100°以上，要使髋关节保持屈曲60-90°，足跟不得离开地面不可能（不充分）可能（充分）7 坐位部分分离运动足跟着地使踝关节背屈，背屈5°以上为充分不可能（不充分）可能（充分）8 仰卧位分离运动取髋、膝伸展位作踝关节背屈的动作不可能Ⅴ（91011）不充分可能，但在跖屈围充分背屈5°以上9 坐位分离运动观察踝关节有无背屈动作及其程度，髋关节屈曲60-90°，膝屈曲不超过20°不可能不充分可能，但在跖屈围充分背屈5°以上10 坐位分离运动取屈膝位，观察髋关节旋角度，髋关节屈曲60-90°，使大腿保持水平，屈膝90±10°不可能不充分旋5-15°充分旋20°～11 坐位速度测定检查同10的动作，取屈膝位，髋关节从中间位旋10次，记录所需时间(旋要在20°以上，其他条件与检查10相同)，先测健侧需时间健侧Ⅵ（12）患侧不充分健侧的2倍以上健侧的1.5-2倍充分健侧的1.5倍以下偏瘫上下肢功能综合评定(上田敏法)偏瘫上下肢功能检查偏瘫恢复等级综合评定检查容检查结果阶段第一次第二次第三次第四次月日月日月日月日1 联合反应不充分，2，3，4也不充分Ⅰ0 0 0 0 联合反应充分Ⅱ-1 1 1 1 12 随意收缩充分Ⅱ-2 2 2 2 2 34 联带运动一项不能，另项不充分Ⅲ-1 3 3 3 3一项不能，另项充分或两项都不充分Ⅲ-2 4 4 4 4 一项充分，另项不充分Ⅲ-3 5 5 5 5两项都充分Ⅲ-4 6 6 6 65 6 7 部分分离运动一项充分Ⅳ-1 7 7 7 7两项都充分Ⅳ-2 8 8 8 889 10 分离运动一项充分Ⅴ-1 9 9 9 9二项充分Ⅴ-2 10 10 10 10三项充分Ⅴ-3 11 11 11 1111 速度检查8，9，10都充分，速度检查也充分Ⅵ12 12 12 12 评定者签名。