4:55 尿量500ml 6:00 尿量500ml 改脑后叶5ml/h 7:10 尿量500ml 7:45 尿量500ml 9:00—14:00每小时尿量在100—200ml之间
尿少了！
病情进展


辅助检查：WBC 2.0*109/L,N 84% GLU15.73mmol/l， K2.68mmol/l，AMY135u/L PH7.298 乳酸7.8 15:12 P:107次/分 BP:142/84mmHg SPO2:98 R:14次/分 予右锁骨下深静脉穿刺，长度15CM。测 CVP -2cmH20
1.保证人工气道通畅 2.吸入气湿化 3.气囊管理 4.气道分泌物的吸引
人工气道梗阻

如何发现？？？？？
1.对于不明原因的人机对抗、撤机困难、血 气恶化者皆需排除人工气道梗阻 2.吸痰管进入不畅 3.可以通过纤支镜、重新更换套管来明确
吸入气湿化

温度：37℃

湿度：100%

含水量：44mg/L
“夹闭综合症”----锁骨下穿刺时导管在第 一肋骨和锁骨之间夹闭，使导管造成堵塞。
A:评估导管状况及功能性

导管留置使用期间 1.给药前需通过抽血来判断导管的功能 2.无回血意味着导管功能下降
通过回血来判断导管是否通畅是必需的！
C-Clear 冲管
美国INS指南 维持通畅 减少因血液、糖和其他有利于微生物生长的 物质 避免药物间反应 配伍禁忌 药物沉积造成堵管
锁骨
第一肋骨Leabharlann 导管夹闭综合症
临床表现： 抽血困难 输液时有阻力 输液时或采集血标本时 需要改变体位
何时冲管？



导管置入后 用药后，输注血液或血制品以及输注TPN 两种药物之间 输注速度减慢 抽血前后 治疗间歇期
C-Clear 冲管

INS Standard #56 INS标准第56条 冲洗液的最少量应为导管和附加装置容量的2 倍 护士应具备有关药物和/或液体不相容性的知识
问题二
存在的护理问题有哪些？
护理问题



组织灌注的不足 酸碱平衡失调、电解质紊乱 体温过高 呼吸衰竭 潜在并发症：肺部感染、尿路感染、DIC等
护理措施

复苏后的生命支持 气道的管理 深静脉置管的护理
护理措施

复苏后的生命支持
1.维持酸碱平衡 2.循环系统的监护 3.呼吸系统的监护 4.脑缺氧监护 5.肾功能监护 6.密切观察病人的症状和体征 7.防止继发感染
导管维护的三部曲A-C-L

A-Assess the function of the catheter
导
管功能评估



导管穿刺期间 导管留置期间 C-Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲 入血管 L-Lock 封管

A:评估导管状况及功能性

导管穿刺期间回抽血液 1.判断导管是否在血管内 2.可帮助你判断导管尖端位置

亚低温（33～36℃），操作简单临床有效，几无诱发 心律失常，血液凝固和继发感染等副作用，Takasu结 论，心脏骤停后早期高温与脑死亡有关。
高压氧的应用
提高血液和组织的氧张力，对脑细胞供氧有利；高浓度 氧对血管的刺激，降低颅内压，对受损脑组织的局部供 血有利
肾功能监护


（一）使用血管收缩药物，观察每小时尿量， 8小时结算出入量一次，24小时总计。 （二）观察尿的颜色及比重

河豚毒素的物化性质： 对热稳定，盐腌或日晒均不能使其破坏，只有 在高温加热30min以上或在碱性条件下才能被 分解。220℃加热20-60min可使毒素全部破坏。 TTX中毒潜伏期很短，短至10-30min，长至36h发病，发病急，如果抢救不及时，中毒后最 快的10min内死亡，最迟4-6h死亡。
置管的长度：
1.颈内静脉穿刺置管术---- 男13~15cm，女
12~14cm，小儿5~8cm


2.锁骨下静脉穿刺置管术---- 12~15cm
3.股静脉穿刺置管术---- 9cm
如何维护导管？ 怎么做好导管的维护？
导管维护的最佳实践标准

封管及冲管 输液接头的维护 穿刺部位的维护（更换敷贴）
基础研究表明复苏后的病人很多有高血糖的表现,但至今尚未有很严谨的研究证 明这种状态下用胰岛素来降低血糖是可靠有用的，因此严密的监测血糖的状态是 复苏后必不可少的。
呼吸系统的监测


（一）保持呼吸道的通畅 （二）防止肺部并发症：定时翻身、拍背、湿 化气道、排痰、应用抗生素 （三）呼吸机的应用
脑缺氧监护
维持酸碱平衡

（一）呼吸性酸中毒：建立有效地人工呼吸来纠
正

（二）代谢性酸中毒：给予呼吸支持和碱性药物
来纠正
2:05血化验：PH7.298 乳酸7.8mmol/L
5%碳酸氢钠150ml
循环系统的监护


（一）心电监护：如出现室早、室速等心律失 常给予相应的处理 （二）生命体征的监测 （三）中心静脉压的测定 （四）末梢循环的观察
1.万纹500ml ivgtt 2.白蛋白10givgtt 3.”o”型冰冻血浆 360mlivgtt
病情进展


18:50 体温升高----物理降温 体温波动于38. 0℃--38.5℃，予物理降温及消 炎痛栓肛塞 20:30 T38.3℃,P128次/分，BP100/67mmHg， SPO2:98% R:14次/分 。患者无自主呼吸，ET 距离24cm,呼吸机辅助呼吸，模式：CMV VT 0.5L FIO2 45% f14次/分,转EICU进一步治疗。
气囊管理



25cmH2O<气囊压力<30cmH2O 压力过高引起支气管黏膜溃疡甚至坏死 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺 部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 气囊压力已购但仍出现漏气，应观察套管位置及内径
气囊充气方法

发现漏气就给充气 用手指感觉气囊的充盈度 气囊内气体注入的容量 应用气囊测压表
河豚鱼中毒的护理
竹外桃花三两枝， 春江水暖鸭先知。 萎蒿满地芦芽短， 正是河豚欲上时。
宋.苏轼
河豚鱼

河豚鱼，又名气泡鱼，古名：鯸鲐（hóu tái），别名：也称鲀鱼、气泡 鱼、辣头鱼，在江浙一带称小玉斑、大玉斑、乌狼等，在广东一带称乘 鱼、鸡泡、龟鱼，在广东的潮汕地区称乖鱼，而在河北附近则称腊头。 但因其肉鲜味美，位列“长江三鲜”之首。每年3月至5月是生殖产卵季 节，毒性最强
气道分泌物的吸引

在吸痰前后应给予纯氧通气 观察血氧饱和度和循环状态 在痰多处停留以提高吸痰效率 可使用封闭式吸痰管 咳嗽反射与吸引效果
保证气道的通畅和避免 经气道的吸入是气道管理最 重 要 的 两 个 方 面 。
深静脉置管
适应证：
a. c. e. f. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗
河豚毒素中毒有哪些表现及如何诊断？
临床表现


1、有恶心、呕吐、腹痛或腹泻等症状。 2、开始可有口唇、舌尖、指端麻木，继而全 身麻木、眼睑下垂、四肢无力行走不稳、共济 失调等。 3、严重者可有呼吸困难、血压下降、言语障 碍、昏迷，最后死于呼吸、循环衰竭。
潜伏期短，10min-3h，潜伏期越短症状越重
历史回顾


1999年12月20日，我市某工程队的8名民工因 误食河豚鱼引起食物中毒，造成1人死亡。 2000年3月，瑞安渔民两渔民将自己捕获的河 豚鱼煮烧，在食用后，两人先后出现中毒送到 我院抢救。54岁的老余经抢救无效死亡。
历史重演，悲剧又发生了！
病例介绍



潘某某 男 49岁 因“呕吐6小时” 2012-3-17 23：42入院 病史：6小时前进食河豚鱼干后一直恶心呕吐 生命体征：T:不升 P:０次/分 BP:测不出 SPO2:测不出 R:０次/分 查体：神志不清，双侧瞳孔散大固定，面色苍 白，口唇发绀，颈动脉搏动未扪及，四肢肢端 冰冷，心电波呈一直线波。
河豚毒素(TTX)中毒是由什么原因引起 的？
河豚鱼毒素来源 TTX（海水中）→随浮游动物尸体沉降于海底泥 土→小型贝类、涡虫、蟹类摄食→河豚摄食→人 TTX寄生于河豚及其他动物体内

河豚鱼毒素的中毒机制：
属于氨基全氢喹唑啉型化合物，是自然界 中所发现的毒性最大的神经毒素之一，可高选 择性和高亲和性地阻断神经兴奋膜上钠离子通 道 。从而阻滞动作电位，导致与之相关的生 理活动的阻碍，主要是神经肌肉的麻痹，河豚 毒素对呼吸和心血管的抑制是对中枢和外周神 经共同作用的结果。
C-Clear 冲管
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INS Standard #56 INS标准第56条 给药和输液前，如果遇到阻力或者抽吸无回血， 护士应进一步确认导管的通畅性。不应强行冲 洗导管。 给药和输液前，护士应抽回血以确认导管是否 通畅。
导管夹闭综合症

是指导管经第一肋骨 和锁骨之间的间隙进 入锁骨下静脉时，受 第一肋骨和锁骨挤压 而产生狭窄或夹闭影 响输液，严重时可造 成导管损伤或断裂

（一）及早应用低温疗法及脱水剂 （二）监测血容量和电解质的变化 （三）高压氧的应用
低温疗法

积极采用物理降温（冰毯、冷帽和酒精擦浴等），冬 眠疗法在严密监护可以采用，如有条件采用连续性肾 替代疗法（CRRT）既可降温又可脱水，还可清除炎性
介质、细胞因子、内毒素并能调节内环境稳定。
低温疗法
病情进展

1:00 BP 70/35mmHg
多巴胺200mg+NS30ml 10ml/h