• 7-20 10:20 血常规示HGB99g/L，遵医嘱置胃管，鼻饲高蛋白、易消 化流质饮食。
• 7-21 11:30 生化提示血钾3.13mmol/L，给予静脉滴注补钾；15:00 拔除头部引流管。
• 7-23 11:00复查CT示颅内情况较前无变化。生化报告示血钠 132mmol/L，遵医嘱给予补钠处理。
目前左侧颞叶出现脑挫裂灶，左侧锁骨骨折。
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病史
• 7-17 11:00 患者GCS评分5分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约 3mm，对光反射均迟钝，呼吸平稳，拔出气管插管予鼻导管吸氧5L/ 分。
• 7-18 10:00 复查CT示颅内情况较前无变化。
• 7-19 11:00 GCS评分8分，双侧瞳孔等大等圆约4mm，对光反射均 灵敏，左肩部可见局部畸形，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级， 生化报告单示血钾3.39mmol/L，给予补钾处理。
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ห้องสมุดไป่ตู้后24h出入量表格
日期 7月22日 7月23日 7月24日 7月25日 7月26日 7月日
输入 3790ml 3790ml 2524ml 饮入 1500ml 1450ml 1000ml 小便 5000 大便
3013ml 2560ml
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术后
7月18日
7月21日
参考值
Na
125mmol/L
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7
术后24h出入量表格
日期 7月16日 7月17日 7月18日 7月19日 7月20日 7月21日
输入 4650ml 4090ml 2524ml
饮入 0
0
2855ml
小便 3300ml 4000
大便 0
0
头引 50
100
2020/7/6
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4000ml 410ml 2900
1 200
入院诊断：1.重型颅脑损伤，创伤性脑疝，创伤性硬膜下血肿，创伤性 蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折
2.吸入性肺炎 3.多处浅表损伤
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病史
• 2015-7-16 3:30入院后予一级护理，病危，禁食禁饮，吸氧、心电监护 观察意识瞳孔，监测生命体征，给予甘露醇降颅内压、白眉蛇毒止血等补 液对症治疗，完善相关辅检，积极极术前准备。 •7-16 4:10 拟急诊全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术前准备完 善，接入手术室。 •7-16 7:20 术毕带气管插管、头部引流管、尿管回病房。T:36.8°C， P:81次/分，R：10次/分，BP：159/96mmHg，GCS评分3分，左侧瞳 孔约5mm右侧瞳孔约3mm，对光反射均消失，压疮评分11分，跌倒、坠 床评分3分遵医嘱给予呼吸机以A/C模式14/分辅助呼吸，气管插管深度为 23cm，头引管引出血性液，尿管引出淡黄色澄清尿液。
神经外科护理教学查房
神经外科
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目录
1 病史介绍
2 治疗经过
3 护理问题及 措施
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相关知识 链接
5 互动环节
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病史
• 一般情况 患者40床张映虎，男，40岁，因骑摩托车摔倒，伤及头 部等处，出现意识障碍约1+小时后经120送入我院。 CT检查后以“头部外伤、酒精中毒”收入我科。
131mmol/L 137-145mmol/L
Cl
93mmol/L
93mmol/L
98-107mmol/L
Ca
1.91mmol/L 2.09mmol/L 2.1-2.55mm/L
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针对患者病情，请说说目前的护理诊断是什 么？
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术后护理诊断
01 组织灌注量不足 意识障碍
02
03 清理呼吸道低效
04 肺部感染 05 自理能力缺陷：与意识障碍有关
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术后护理诊断
06 有管道滑脱的危险 有皮肤完整性受损的危险
07
08 有泌尿系统感染的危险
09 营养失调：低于机体需要量 10 知识缺乏
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术后护理诊断
11 潜在并发症：脑疝 潜在并发症：
• 入院查体
T 36.7℃，P 75次/分，R 19次/分，Bp
140/80mmHg，GCS评分5分，左侧瞳孔直径约5mm
，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射均消失，左侧颞部
可见头皮擦挫伤，颈阻（+），四肢肌张力减退。
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3
病史
辅助检查：CT:1左侧额颞顶部畸形硬膜下血肿 2.颅内蛛网膜下腔出血 3.左颞骨线性骨折
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护理计划
护理诊断
潜在并发症：脑疝
护理目标 护理措施
2020/7/6
住院期间未发生脑疝
1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外， 其他活动需严格禁止。给予头高位。 2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化。 3、掌握脑疝的前驱状（头痛、呕吐、血压升高，脉搏加 快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大） 等。 4、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保 持呼吸道通畅。 5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。 6、避免护理不当，造成颅内压升高。
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病史
• 7-16 9:00 GCS评分3分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约3mm， 对光反射均迟钝，右肺下叶可闻及干湿啰音，给予抗生素加强抗感染 治疗
• 10:20 血气分析报告示混合性酸碱失衡，Ⅱ型呼衰，给予调整呼吸机 参数；
• 10:40 患者阵阵烦躁，给予冬眠合剂试病情缓慢静滴； • 15:30 复查血气分析示呼衰及乳酸较前纠正，试脱机； • 16:09 脱机成功，予气管插管处给氧5L/分； • 18:30 复查CT示：左侧额颞顶部血肿大部分清除，颅内占位效应减轻
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护理计划
护理诊断
护理目标
意识障碍
护理措施
1严密观察意识、瞳孔 2、保持病人体位舒适； 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止 坠床。 5、做好基础护理。
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03
03
02
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需要采取的护理措施是什么？
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护理计划
护理诊断 护理目标 护理措施
2020/7/6
组织灌注量异常
住院期间未发生脑疝
1、保持室内安静。 2、抬高头部15°～30，头、颈安排呈一直线，不要压迫、 扭转颈静脉。 3、预防血压突然变化过大， 5、预防全身性感染。 6、给予高张溶液时注意速度的控制，快速滴入。 7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀， 8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块 的压迫，使体温控制中枢调节失调，减少代谢需要。