腹腔感染的治疗
提纲
腹腔感染的定义 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染的抗菌治疗 总结
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腹腔感染的定义
腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症 反应（Sepsis）= Intraabdominal sepsis
Mazuski JE, Expert Opin Pharmacother. 2007 Dec; 8(17): 2933-45.
抗入物 肝肾功能 初始治疗 手术
宿主
细菌
临床疗效 细菌清除 患者依从 性 耐受性 费用/效益 不良反应
临床转归
微生物学(原发疾病 及状态)
细菌 耐药性
抗生素的选择与应用策略
以MIC为指导腹腔感染的精准治疗
Concentration
浓度依赖性
Cmax:MIC AUC:MIC
腹腔感染的定义
腹膜炎
腹腔感染
腹腔感染的定义
急性弥漫性腹膜炎
➢ 原发性腹膜炎 ➢ 继发性腹膜炎 ➢ 第三型腹膜炎
腹腔脓肿
➢ 膈下脓肿 ➢ 盆腔脓肿 ➢ 肠袢间脓肿
腹腔感染(IAI)中的新概念
第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分
➢ 社区获得性腹腔感染 ➢ 医院获得性腹腔感染
常见腹腔感染类型的微生物学
常见感染类型
胆囊炎 远端小肠穿孔所致的感染 近端小肠感染 阑尾炎 脓肿 结肠来源导致腹腔感染 医院获得性腹腔感染
常见病原菌
大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 绝大多数为厌氧菌感染 更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株
时间依赖性 T>MIC ×100%=%T>MIC
给药间隔
MIC
T>MIC
0
Time (hours)
AUC：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度
抗生素的选择与应用策略
根据PK/PD的优化抗菌治疗
根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK 特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药 方式、疗程）
非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色 真菌感染以白念为主
腹腔感染病原学特征
数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703
3.60% 3.00% 3.90% 5.90%
8.90%
1.30%
3.50%
13.20%
8.60%
48.10%
大肠杆菌 产ESBL大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 产ESBL肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 阴沟肠杆菌 奇异变形杆菌 克雷柏产酸菌 产气肠杆菌 其他
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
腹腔感染病原学特征
不同穿孔部位 不同类型腹膜炎 社区获得/院内获得 总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加 总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/ KPC；
常见腹腔感染类型的微生物学
胆道
正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌
近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌
远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌
胃 链球菌 乳杆菌属
结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌
目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免 耐药菌产生，即优化抗菌治疗
抗生素的选择与应用策略
经验性用药与目标性治疗
依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培
养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物
➢ 反应良好，不予更换 ➢ 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点
但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的
➢ 腹腔感染的感染源控制 ➢ 坏死性筋膜炎的治疗
IAI感染源控制原则
尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源
➢ 引流、更换引流 ➢ 适度清创 ➢ 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 ➢ 确定性手术
腹腔感染抗菌药物应用目的
清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI
Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585–588
腹腔感染抗菌药物应用时机
临床怀疑腹腔感染
➢ 在明确感染发现前 ➢ 在获得细菌学资料前
明确的腹腔感染
➢ B超或CT ➢ 腹腔穿刺 ➢ 手术 ➢ 明确有全身或局部感染症状
紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基 糖苷类抗生素
在腹腔感染手术操作前
抗生素的选择与应用策略
药效学
抗菌谱 PK/PD 杀菌剂/抑菌剂 PAE(Postantibiot ic Effects ) 联合
➢ 清除感染源 ➢ 清创坏死组织 ➢ 引流
应用抗菌药物 营养与免疫调控
复苏与器官功能支持
复苏与器官支持的目的
促进病人的直接恢复
➢ 大手术、创伤术后、感染源控制手术后
或暂时恢复，赢得病因治疗的机会
➢ 腹腔感染 ➢ 皮肤软组织感染 ➢ 有计划多次剖腹术
复苏与器官功能支持
复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高
第三型腹膜炎
继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时 后症状复发
特点:
➢ 医院获得性感染 ➢ 多为耐药菌 ➢ 可能为肠道菌群易位
复杂腹腔感染(cIAI)
单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用 抗菌药物
复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌 ，需使用抗感染药物
严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症 休克的腹腔感染
复杂腹腔感染(cIAI)
弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔（24h未手术者） 外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者） 非外伤性小肠结肠穿孔 腹腔脓肿和腹膜后脓肿 腹部手术后腹腔内感染 术后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染
腹腔感染的治疗原则
复苏及器官功能支持 处理感染源