对严重胸外伤诊治的体会
中图分类号：r655 文献标识码：a 文章编号：1004-4949（2013）03-0-01
随着现代社会的不断发展，交通及高层建筑的日益增加，胸外伤在创伤中所占比例逐渐增加，严重的胸外伤常伴有呼吸和循环功能障碍，且多合并其它部位及脏器的损伤，病情重，死亡率高，早期积极有效的治疗显得尤为重要[1]。
现将我院2012年收治的胸外伤63例回顾分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2012年共收治胸外伤63例，其中严重胸部损伤31例，车祸伤21例，高处坠落伤8例，刀刺伤2例。
31例中除刀刺伤外均有多发肋骨骨折，均合并有血胸或血气胸，有反常呼吸21例，伴有脾破裂7例，颅脑外伤6例，肝脏损伤2例，脊柱及四肢骨折19例。
1.2 治疗情况
全组患者采用非手术保守治疗8例，治疗方法包括肋骨骨折的胸部外固定；中等量血气胸行胸腔闭式引流；严重的肺挫伤、排痰困难行气管插管，必要时行气管切开呼吸机辅助呼吸等；对于多发性肋骨骨折伴连枷胸，进行性血气胸、肺、支气管裂伤、心前区刀刺伤、胸腹联合伤等行急诊剖胸探查手术，共23例，其中行多发肋骨骨折肋骨环抱器内固定术16例，肺修补术14例，心脏修补及心
包开窗引流术2例，肋间血管、胸廓内血管结扎止血术3例，膈肌修补术2例。
1.3 治疗结果
本组治愈29例，死亡2例（失血性休克l例，心脏破裂l例）2 讨论
（1）由于胸部的损伤影响到人体呼吸、循环两大系统，其中部分患者病情危急而复杂，故早期做出正确的诊断，及时的救治是提高患者治愈率、生存率的关键。
有下列情形之一应视为严重胸外伤：①多发性肋骨骨折呈连枷胸；②中等量以上的血气胸；③张力性气胸；④开放性血气胸；⑤严重的肺挫伤、创伤性湿肺；⑥气管及支气管裂伤；⑦心脏大血管损伤。
对于严重而危急的胸外伤，其首要任务是抢救生命，胸外伤救治的理想目标：有效的通气、循环的基本稳定、胸廓的完整、肺复张良好、合并伤的正确处理[2]。
（2）多发性肋骨骨折的处理：多根、多段的肋骨骨折是一种严重的创伤，可产生胸壁浮动，造成反常呼吸，引起低氧血症、呼吸衰竭。
所以治疗的重点是胸壁浮动的固定。
传统方法治疗的死亡率为30%～40%，严重胸部钝挫伤的病人70%发生肺部挫伤[3]。
目前我们的经验是，对外伤条件许可及生命体征稳定的前提下，患者尽早选用手术内固定。
本组16例多发性肋骨骨折伴连枷胸的患者采用记忆性肋骨环抱器内固定术，均取得良好效果[4]。
笔者认为该手术有以下优点：（1）断端对位好，明显减轻疼痛，改善呼吸功能。
（2）愈合快，均在2～3个月内骨折愈合。
（3）将肋间神经血管从
骨折端卡压中松解出来，解除了顽固卡压疼痛的根本原因。
（3）剖胸探查指征：胸外伤合并血气胸一般都应积极行胸腔闭式引流，这既可有效引流胸腔内积血积气，促进肺复张和减少并发症，也有利于动态观察胸腔内出血情况。
一般胸外伤需行剖胸探查手术者占10%～15%[5]。
一旦出现下列情况应积极剖胸探查：1）疑有心脏损伤、大血管出血；2）血气胸经胸腔闭式引流后，引流量>200ml/h，连续3h或引流量>100ml/h，连续观察5h均提示肋间动脉等较大血管损伤所致的进行性血胸，应考虑剖胸探查止血；3）胸腔闭式引流疑有肺或支气管破裂；4）胸腹联合伤；5）肺裂伤一般不需要手术治疗，但如广泛裂伤，有较大的肺内支气管破裂，将形成慢性支气管胸膜瘘。
应手术探查缝合裂口；6）胸内异物或胸腔大量血块残留者；本组剖胸探查21例，治愈20例，死亡1例，系因心脏破裂经急诊手术抢救无效死亡。
（4）合并伤的处理：严重胸外伤同时合并头颅、腹部、四肢、脊柱等损伤的复合伤往往伤情复杂且危急。
在处理胸外伤的同时应注意合并伤的处理，对待复合伤：1）首先要对伤者做全面细致检查，危及生命的须优先处理。
故首先应检查有无心脏大血管损伤，张力性气胸，颅脑外伤。
对昏迷的患者应尽早气管插管或切开，在生命体征平稳下降颅压，维护脑血氧供应。
2）要警惕腹腔脏器损伤的存在。
在抢救的过程中，若血压不升或下降怀疑有实质性脏器损伤，应尽早剖腹探查。
此外应注意泌尿系统和骨胳系统的损伤，其中骨盆骨折患者要注意尿道的损伤，骨盆骨折的患者出血量多，
在手术过程中，如显性失血量与临床不符，要警惕骨盆骨折的可能。
3）对怀疑胸腹均有活动性出血者，则直接采用胸腹联合切口或剖腹探查，再经膈肌探查胸腔。
对有进行性血气胸或心脏大血管损伤伴休克者，先行开胸探查，后经膈肌剖腹探查[6]。
治疗中应抢救为先，避免不紧急的检查，即使是已作检查，也不能盲目相信。
一方面，因为受伤时间短，检查不能提供证据，一方面应根据临床经验。
本组剖腹探查9例，手术治愈8例，死亡1例（胸腹联合伤，脾脏破裂伴四肢、骨盆多处骨折经急诊手术抢救无效）。
参考文献
[1] 冯丽萍，林海平，朱利锋.严重胸外伤50例救治体会[j].临床军医杂志，2007.
[2] 胡冬煦，罗万俊，胡铁军.胸心外科诊疗手册[m].人民军医出版社，2005.
[3] 杨春明.外科学原理与实践[m].人民卫生出版社，2003.
[4] 徐俊昌，陈建庭，陈万军，郭克斌.记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折[j].中国修复重建外科杂志，2007.
[5] 黄孝迈.手术学全集（胸外科卷）[m].人民军医出版社，1995：122-123.
[6] 苏应衡.胸部外科手术学[m].山东科学技术出版社，1983：79.。