□其他：
。
预计输血时间： 红细胞悬液
U 血浆
预计输血量：
。
ml，血小板
治疗量，冷沉淀
。
初步评价
□合理 □不合理
输血前用药
□有 □无
输血后评价：
输血时间：
实际输血量：
。
红细胞悬液
U 血浆
ml，血小板
治疗量，冷沉淀
。
输血后实 验室指标
输血后临床体征 改变
输血后疗效分析
时间
Hb（g/L） Hct
Plt PT（S） APTT(S) Fig(g/L)
临床输血前评估、输血后评价表
科室 诊断
姓名
性别
年龄 输血史
住院 号
有/无
床位 号
血型
Rh
预期转归
好转/死亡
输血前评估：
输血前实 验室指标
时间
Hb（g/L） Hct
Plt PT（S） APTT(S) Fig(g/L)
治疗过程 替代液品种及用量
输血原因
内科临床输血体征
□心肺代偿功能不良：冠心病、呼吸机、
＞பைடு நூலகம்0岁
□代谢率增高：高热，严重感染
□严重缺氧：昏迷，各种休克
□消化道活动性出血
□其他：
。
外科临床输血体征
□急性失血：失血量达50%血容量/3h，
150ml/min
□伤创面持续性出血，DIC
□心肺代偿功能不良：冠心病、呼吸机、＞65岁
□严重缺氧：持续性昏迷、难以纠正的休克
□代谢率增高：高热、严重感染
输血反应 经治医师：
□有 □无 疗效评价 主治医师：
□显效 □有效 □不佳 □无效 （副）主任医师：
年月日