(3)既往输血史：□有，既往输血时间_______________________ □无
评估人：评估时间：
3、本次输血情况
（1）输血何种血液成份：①悬浮红细胞________单位②洗涤红细胞_______单位 ③血浆________ml ④冷沉淀_______单位 ⑤单采血小板_______治疗量 ⑥全血________ml ⑦Rh阴性冰冻解冻去甘油红细胞_______单位 ⑧其它：
（2）本次输血时间： 年 月 日 时 分
（3）输血不良反应情况：□无 □有
（4）不良反应表现：□畏寒 □寒战 □恶心 □呕吐 □头晕 □头痛□面色潮红
□面色苍白 □皮肤黄染 □紫绀 □瘀点 □瘀斑 □荨麻疹
□搔痒 □胸闷 □干咳 □呼吸急促 □哮喘 □腰背酸痛胀
□昏迷 □四肢麻木 □血红蛋白尿 □尿少 □无尿 □其它
填写人：填写时间：
4、输血后评估
（1）不良反应的处理情况：_____________________________________________________
（2）输血治疗的效果：□有效 □部分有效□无效
（3）输血后临床表现：______________________________________Βιβλιοθήκη __________________
输血评估表
1、患者基本情况
姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
临床诊断：
血型：□A□B□O□AB Rh(D)：□阴性 □阳性
2、输血前评估
（1）输血适应症：□急性失血 □贫血 □溶血 □造血功能障碍 □其他
（2）输血前相关血液检查指标：Hb（g/L）_______PLT_______PT(s)_______
APTT(s) _______Fig_______TT(s)_______
（4）输血后相关血液检查指标：Hb（g/L）_______PLT_______PT(s)_______
APTT(s) _______Fig_______TT(s)_______
评估人：评估时间：