支付方式改革医院应对策略
郑州大学第二附属医院医保办朱国琴
【摘要】在新常态下，医院应随着支付方式的改革加强相关政策的学习、理解，做好相关政策的培训工作，制定与之相适应的管理模式，让医院的发展同时兼顾经济效益和社会效益。

【关键词】医疗保险医保机构支付方式总额预付效果
作为医保定点医疗机构，在配合经办机构做好医保管理工作的同时，还要不断学习新政策，不断适应新的管理模式和支付方式。

一、医疗保险的支付种类有以下几种；
1、按项目付费：
指医疗保险（以下简称医保）机构按照预先确定的价目表以及实际发生的医疗服务数量，向医疗服务提供方付费。

这是传统的付费方式，也是我国目前最常见的付费方式。

2、按病种付费
是指医保机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。

3、按人头付费
医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。

4、总额预付（总额控制）
是指医保机构向医疗机构支付一笔固定费用，用于指定范围内所有人群的医
疗服务支出,而不再考虑具体的医疗服务成本或是服务量。

总额预付的费用可以包括住院费用和门诊费用，也可以分别对住院费用和门诊费用制定总额。

河南省医保自2001年启动到2011年底，医保住院基本是是按项目支付医保费用。

二、支付方式改革的背景
支付方式改革前河南省医保付费方式存在的主要问题：一是激励医生过度提供医疗服务,导致医疗费过快上涨。

二是基金收支平衡难以掌控。

从2001年-2009年河南省医保统筹基金均有结余，2010年河南省医保统筹基金超支496万，2010年河南省医保统筹基金超支6743万，出现如不敷出现象。

从基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。

随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险提出了更新更高的要求。

按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，结合省直医保实际情况，自2011年4月至12月，省医保付费方式改革领导小组经过30多次的研讨，最终省医保中心于2012年初出台了《河南省省直职工医疗保险付费方式改革实施办法》，打破了目前以按项目为主的付费方式，确定了实行在总额预算的基础上，以总额预付为主，按项目付费、按病种付费、次均住院费用限额、按床日付费等相结合的复合付费方式。

三、与此同时省医保中心建立了三个机制：
1.与医疗机构的风险分担及结余共享机制；
建立“奖惩并重”的激励机制,定点医疗机构年度基本医疗保险统筹基金发
生费用超出或低于预分额度部分，在对该医疗机构年度服务人次、次均住院费用、人头人次比、个人自付比、重症患者所占比例、转诊转院率、是否推诿患者、参保患者满意度等指标进行考核的基础上，根据统筹基金运行情况，按照风险分担及结余共享的机制，对低于预分额度合理费用进行共享，对超出预分额度合理费用进行分担。

2.医疗机构的自我管理、自我约束机制；
3.多方参与、协调协商的谈判机制。

四、省医保中心希望实现的三个目标：
1.降低参保人员个人负担
2.实现基金收支平衡
3.医疗机构得到合理的经济利益
五、我院的具体做法：
1.认真领会省医保付费方式改革的意义：
医疗保险付费方式改革是医改的重要内容，通过付费方式的改革，有效地利用了医疗卫生资源，提高了医疗保险基金的使用效率。

从制度上引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，维护了参保患者的利益，促进了省直基本医疗保险事业健康持续发展。

2.思想上高度重视，积极落实政策
院领导高度重视此次省直医保的付费改革，将《河南省省直职工基本医疗保险付费方式改革实施办法》发放到全院各科室，组织大家认真学习深刻领会，成立了“郑大二附院医疗保险领导小组”，院长任组长，其他班子成员任副组长；成立了“郑大二附院医疗保险专家委员会”，院长任主任委员，其他班子成员
任副主任委员，临床科主任任专家委员会成员。

3、做好培训和宣传工作
医保办对各科主任、护士长举办了“省直医疗保险付费方式改革培训”，经常深入病区进行政策宣传和指导工作，将《省医保服务质量综合考核标准》下发到全院各科室，要求临床各科室认真学习，合理收治病人，不符合住院条件的患者在门诊治疗，同时做好病人和家属的解释工作，不允许推诿病人。

4.将省医保预分额度预分到临床各科室，由临床各科自我管理、自我约束；我
们分析如果不将省医保统筹基金预分额度预分到临床各科室，我院省医保统筹基金定额必超无疑。

5．信息科将省医保每月报表统计功能添加到临床各科，临床各科可输入日期统计本科花费的省医保统筹基金额度，便于自我管理；
6. 医保办尽快适应新形势，做好职能转变，由过去沟通联系医保经办机构的
角色转变为医疗机构医保工作方面的协调人甚至是基金的“管理者”，认真做好费用的统计和分析工作，提醒临床各科减少平均住院日，控制住院次均费用。

将临床各科每月省医保统筹基金使用情况上报主管院长，主管院长在院周会向全院通报以增强各科的自我管理意识。

六、取得的效果
2012年度省医保结算结果显示，省医保统筹基金当年结余5495万元，扭转了2010年、2011年连续两年收不抵支的局面，效果显著。

我院2012年度、2013年度费用控制较好，两个年度均共享了统筹基金，2014年度因为我院新病房大楼的启用，省医保基本医疗保险统筹基金发生费用超出，对超出预分额度的费用与
省医保中心进行了分担。

七、思考
1.在新常态下，有限的基金征缴空间势必影响到各医院的预分额度，医院应开展精细化管理，构建相对科学且具有可操作性的总额预算下医疗保险指标核算体系，把医保经办机构考核的相关指标如年度服务人次、次均住院费用、人头人次比、个人自付比、重症患者所占比例等列入核算体系，医保办做好指标的监控，使医保管理更加精细化、科学化，
2、医院在有效的激励约束机制下，不断规范临床路径，实现医疗服务质量有保障，规范手术、检查、化验和护理等基础医疗行为，降低成本、提高服务质量，走内涵式发展道路。

3、临床各科的医保管理员从之前把好科室的“政策关”转变为既要把好科室的“政策关”又要把好科室的“经济关”，做好本科室的费用统计，每月把相关指标上报科主任，发现问题及时调整，使医保管理从医保办前移到临床各科，提高医保管理的效率。

在新常态下，医院随着支付方式的改革医院紧跟步伐，制定和调整与之相适应的管理模式，让医院发展的同时兼顾经济效益和社会效益，确保支付方式改革可持续发展。

参考文献：
【1】人力资源社会保障部. 关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见（人社部发[2011] 63号）[z]. 2011
【2】国务院. “十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案(国发[2012]
11号）[z]. 2012
【3】河南省人力资源社会保障厅，发展改革委，财政厅，卫生厅. 关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见（豫人社医疗[2011] 16号）[z]. 2011 【4】河南省人力资源社会保障厅，发展改革委，财政厅，审计厅. 关于印发河南省省直职工基本医疗保险付费方式改革实施办法（试行）的通知（豫人社医疗[2011] 20号）[z]. 2011
【5】韩志奎. 支付制度改革一个年度的评析. 中国医疗保险，2013,57（6）：46-49。