筹建申请材料
目录1、药品经营企业筹建申请表一式 1 份； 2、拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历； 3、申办人以及拟开办企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第 76 条、第 83 条规定情形的自我保证声明；
4、拟经营药品的范围；
5、合法的经营用房屋的产权证明材料。
6、拟设营业场所的主要设施、设备情况；
7、营业场所及仓库的地理位置图和平面布局图；
8、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”；
9、药品经营企业筹建申请事项和基本情况。
（电子数据附后） 10.经办人授权证明，以及所提供材料真实性保证声明。
药品经营企业筹建申请表申请人(单位) 名称铜陵新稀特大药房有限公司铜陵市笔架山路 609 号-615 号□处方药□非处方药□乙类非处方药□生物制品拟经营范围□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂□抗生素原料药及其制剂□生化药品拟投资金额法定代表人联系人马飞 100 万元经济性质企业负责人联系电话私营有限公司高晴凤 189******** 高晴凤拟开办企业名
称拟开办企业地址申请开办企业的主要理由满足市场需求，方便群众购药。
药学技术人员数量 1 人，本科学历。
及学历情况拟开办企业所在地县级(含)以上政府部门意见市局对企业申报材料真实性、合法性的审查意见备注年月日年月日
企业负责人个人简历姓名文化程度学习简历高晴凤大专性别毕业学校女年龄37 岁安徽中医学院1. 1993 年- 1996 年就读余寿县正阳高中。
年-1999 年就读于安徽中医学院学习药学专业。
年-2009 年 4 月在安徽省立药业有限公司工作。
年 1 月-2015 年 12 月在安徽省立药房连锁有限公司工作。
年至今在铜陵丰原大药房连锁有限公司工作。
工作简历年 6 月开始筹建铜陵新稀特大药房有限公司。
质量负责人个人简历姓名文化程度职称洪玉成大专执业药师性别毕业学校男年龄 45 岁安徽医科大学身份证号码342622************电话号码139******** 年 9 月-2000 年 8 月就读于安徽医科大学学习临床学习简历医学专业，取得大专学历。
2. 2016 年取得职业药师资格。
年-1997 年在庐江县济仁堂大药房泥河店工作年-2000 年在安徽医科大学学习。
年至今在庐江县济仁堂大药房泥河店工作。
工 4. 2018 年 6 月拟担任铜陵新稀特大药房有限公司质量负作责人简历
质量管理员个人简历姓名文化程度职称余庆华专科助理工程师性别毕业学校身份证号码女年龄 29 岁安徽中医学院340104************电话号码139******** ~1997 年 8 月就读于安徽省医药学校药物分析专学习简历业，取得中专学历。
2. 1998 年～2002 年 7 月在中国药科大学药学专业学习，并取得专科学历。
年取得助理工程师职称。
年～2006 年在安徽大东方药业有限责任公司质量部工作。
工作简历年 5 月辞职回家生小孩。
年 6 月应聘至合肥市灵芝堂大药房。
年 11 月调至合肥庐阳区景田大药房。
企业负责人(法定代表人)自我保证声明
本人作铜陵新稀特大药房的负责人(法定代表人)，无从事生产、销售假药、劣药的行为。
未提供虚假的证明、文件资料样品、未采取其它欺骗手段来申请《药品经营许可证》。
待批准后，将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。
如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。
签名：年月日
质量负责人自我保证声明本人作为铜陵新稀特大药房有限公司的质量负责人，无从事生产、销售假药、劣药的行为，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。
待待批准后，严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章等的要求从事药品经营活动。
如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。
签名：年月日
质量管理员自我保证声明本人作为 **********的质量管理员，无从事生产、销售假药、劣药的行为，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。
待待批准后，严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章等的要求从事药品经营活动。
如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。
签名：年月日
4、拟经营药品范围：中成药、中药饮片，医疗器械（一，二类）化学药制剂、抗生素、保健食品，生化药品、生物制品（除疫苗）。
6、拟设营业场所的主要设施、设备情况：主要设施和设备有：中央空调一台、挂机一台冷藏柜一个、货架 14 节、玻璃柜台 10 节，自选货架 12 节，中药柜 3 组，收银台一个、电脑一台（联网）、温湿度计一个、固定电话一部等。
材料真实性保证声明铜陵新稀特大药房有限公司所提供的药品经营筹建全部资料均真实有效、如有虚假，原承担一切责任。
铜陵新稀特大药房有限公司2018 年 6 月 30 日
经办人授权声明铜陵市铜官区新稀特大药房委托马飞
（身份证：342622************）办理药品零售筹建申报，等相关事宜。
特此声明法定代表人签字：
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