二尖瓣置换术后左室破裂戚晓通 陈亦江综述 吴延虎审校=摘要> 二尖瓣置换术后左室破裂是一种少见、但后果却很严重的并发症,其发生率约为1.2%(0.5%~2.0%)。

大部分左室破裂是由医源性损伤或二尖瓣瓣下结构切除过多所导致。

左室破裂后修补困难,死亡率高,往往需要再次建立体外循环。

对于Ò、Ó型破裂多采用心外修补,对于Ñ型破裂多采用心内修补,必要时可以联合修补和使用一些特殊修补方法。

该病的有效预防最为重要,包括治疗活动性风湿、改善营养、重视左室小的高龄女性患者,提高手术操作技术,术后减轻心脏前、后负荷等。

左室破裂患者的预后尚缺少大样本随访资料。

=关键词> 二尖瓣置换术;左室破裂;心内修补;心外修补 作者单位:210029 南京医科大学第一附属医院心胸外科二尖瓣置换术后左室破裂是一种严重的并发症,其发生率平均为1.2%(0.5%~2.0%),病死率约为75%[1]。

大部分左室破裂的原因是术中操作不当和不恰当的切除二尖瓣瓣下结构。

一旦发生左室破裂,必须重新建立体外循环,在心脏停跳下修补破裂心脏。

1 二尖瓣置换术后左室破裂的分型和发生原因1.1 按左室破裂部位分型(见图1)Ñ型破裂位于左室后壁房室沟部位。

常见原因为:(1)患者风湿病病程长,钙化严重,后瓣环钙化灶侵入左室心肌,剔除钙化灶过多而损伤左室心肌;(2)缝线深入左室心肌或因暴露不佳过分牵拉缝线而切割左室后壁心肌;(3)二次手术时心脏暴露欠佳,采用钝性分离过度牵拉或抬高心尖导致粘连的左室后壁破裂;(4)置入的瓣膜型号过大,强行置入导致瓣环撕裂;(5)左室按压或左室排气抬高心尖时,人工瓣环导致左室破裂。

Ò型破裂口位于二尖瓣后乳头肌在左室后壁的附着处。

其发生原因为:切除二尖瓣瓣下结构时,过度牵拉乳头肌;或切除过多,损伤乳头肌。

Ó型破裂位于左室后壁房室沟和乳头肌后壁的附着处之间。

其发生原因为手术操作的机械损伤,导致左室后壁薄弱处心内膜和心肌的损伤,心脏复跳后左室容量负荷和压力负荷增加,使心肌薄弱处破裂。

混合型为一种以上的部位发生破裂,包括:(1)多部位同时或先后发生破裂;(2)破口初始为一个,但随着时间的延长而向周围扩展,形成多部位破裂。

临床上往往很难区分到底是哪种类型的破裂,见到的多为混合型。

图1 按破口部位分型(摘自:An n T horac Surg,1979,28(1):22-27)1.2 按破裂时间分型早期破裂为体外循环停止后发生在手术室的左室后壁破裂,主要表现为心包腔内大量新鲜血液从心脏后部溢出。

早期破裂约占2/3,尽管积极治疗,但存活率仅为50%。

延迟破裂发生在患者返回监护病房数小时至数天。

主要表现为患者血压突然下降,心包纵隔引流管内大量新鲜血液涌出。

延迟破裂约占1/3,存活率约为10%[1]。

晚期破裂发生在二尖瓣置换术后数天至数年,因表现隐匿,此类报道较少,主要表现为左室假性室壁瘤。

患者可以无症状,一般在术后复查或体检时发现。

有症状者主要为由于左旋支受压导致的心肌梗死,瘤体增大影响左室收缩导致的左心衰症状、血栓形成和假性室壁瘤的破裂等。

晚期破裂若在心肌梗死之前发现,并有明确的影像学定位,可早期手术治疗,死亡率较低[1]。

2 二尖瓣置换术后左室破裂修补方法左室破裂大多发生在手术后体外循环停止、心脏复跳后,应该迅速建立体外循环[2],实施修补。

2.1 经典修补方法Ñ型破裂倾向于心内修补,一般要先拆除机械瓣膜,采取带垫片无创伤缝线褥式缝合。

若破口较大,可用自体心包补片修补,将人工瓣膜缝在瓣膜及心包补片上。

修补时切勿损伤房室沟内的左冠状动脉左旋支和冠状静脉窦,否则会造成医源性心肌梗死。

因此,术中要监测患者心电图ST -T 变化及心肌收缩情况,一旦发现损伤冠状动脉,要及时行冠状动脉旁路搭桥手术。

Terada 等[3]报道,单纯心内修补不能完全阻止出血时,可行心内、心外联合修补,残余渗血可以用生物蛋白胶外敷。

Ò型和Ó型左室破裂暴露较充分,可直接采取心外修补,缝合时在距破口约0.5~1.0cm 的正常心肌上进出针,外壁两边用长条涤纶补片加固全层缝合,再在中间加一层补片,呈/夹心饼干0式的修补。

2.2 其他有效的修补方式Yaku 等[4]用半月形牛心包补片在原后瓣环上方再造后瓣环,然后将人工瓣膜连续缝合在新瓣环上,最后再用带垫片缝线褥式缝合破口两侧,一端在心室肌层,不穿透心室肌层全层,另一端固定在原后瓣环上(见图2)。

这种修补方法能避免人工瓣膜对原破裂心室处造成剪切力,有效地预防再次出血,同时避免损伤冠状动脉左旋支。

Faso l 等[5]采用Adv aSeal 和聚四氟乙烯补片,以夹心式修补的方法,可以预防修补后再次出现破裂出血等致命的并发症。

具体方法为在心室破口内壁衬以聚四氟乙烯补片,外壁放置两层AdvaSeal,破口两边置放长条聚四氟乙烯补片。

两层AdvaSeal 与长条聚四氟乙烯补片呈夹心方式,然后以双头针缝合(见图3)。

AdvaSeal 是一种可以有效粘贴干湿创面、且无潜在致癌作用的生物胶。

这种方便、快捷、有效的方法在今后的破口外科修补中可以考虑使用。

Masroor 等[6]采用牛心包跨过破口和瓣环制作一个口袋,口袋中用聚四氟乙烯补片粘着生物蛋白胶覆盖破口表面,待胶凝固后,再植入瓣膜。

这种方法对修补脆弱心肌比较有效。

Cam panella [7]和Wei [8]等报道,自体心脏移植可用于暴露困难和技术要求高的左室破裂,但要求术者熟练掌握心脏移植技巧。

左室破裂修补成功后尽量不要抬高心尖观察是否渗血,这样极有可能导致修补好的心室再次破裂。

3 左室破裂的预防措施左室破裂大多为手术操作不当引起的,只要在围手术期采取正确的预防措施,就会减少其发生。

(1)对于术前伴有风湿活动、感染或营养较差的患者,术前要积极控制感染,改善体质。

这类患者往往心肌水肿严重,容易造成缝线撕裂。

(2)破裂大多发生在女性、高龄、二尖瓣严重狭窄伴左室较小的患者。

有研究表明,左室舒张末期内径<50mm其破裂可能性增加[9]。

对这类患者手术时要提高警惕,注意动作轻柔,避免不必要的心肌损伤。

(3)尽量在腱索与乳头肌的交界处剪除,多保留乳头肌末端心内膜。

有资料证实,保留全部或后瓣及其瓣下结构,保护了乳头肌-二尖瓣环的连续性,避免左室后壁纵行襻状支持结构的破坏,有利于心肌保护,提高术后心功能,提高存活率[10]。

对于钙化严重侵入瓣环者,如像长期透析者,钙质沉积瓣环严重者[9],不得不切除全部瓣下结构时,可以行腱索再造术[11]。

(4)对于左室小的患者,选择人工瓣膜时,应选择比测瓣器小一型号的瓣膜,避免过大的瓣环压迫房室环,导致心肌缺血[12]。

(5)避免室壁张力过大引起破裂。

术中加强左室引流,心脏复苏时心脏按摩要轻柔,机器回血不能过快过多,否则易导致左室过度膨胀增加室壁张力。

行左房折叠术的患者,左房和左室间张力增加也容易导致破裂[9]。

(6)术后应注意保持血流动力学的稳定,避免血压过高。

可以用镇静药物减轻患者的烦躁情绪,同时避免应用大剂量儿茶酚胺类药物。

瓣膜术后常规安装临时心脏起搏器,保持患者心率在80次/分以上,有利于左室排空,减轻容量负荷。

有条件的医院可以在体外循环停止前即采用主动脉内球囊反搏,减轻心脏后负荷[13]。

一旦发现血压突然下降或者出现室性心律失常,要警惕左室破裂的发生。

4二尖瓣置换术后左室破裂抢救成功患者远期转归大多数二尖瓣置换术后左室破裂患者立即死于严重出血和术后低心排[14]。

后者可能与输血过多和主动脉阻断时间过长、心肺功能严重损害有关。

关于左室破裂远期成活率的报道尚缺乏大规模的随访资料。

阜外医院对5例存活者随访观察4年,其中2例为纽约心功能分级(NYH A)Ñ级,3例为Ó级[15]。

H osono等[9]对4例存活者随访1~6年,除1例发生晚期假性室壁瘤而手术外,其余3例均未发生心脏事件。

参考文献[1]Lanjew ar C,T hakkar B,Kerkar,P et al.Subm itral leftventricular pseudoaneury sm after mitral valve replace-ment:early diagnos is and su ccessful repair[J].InteractCardiovasc Th orac Su rg,2007,6(4):505-507.[2]Ch eng LC,Chiu CS,Lee J W.Left ventricular rupture af-ter mitral valve replacemen t[J].J Cardiovas c Surg(T or-ino),1999,40(3):339-342.[3]T erada H,Kazui T,Yamashita K.Repair of delayed leftventricular rupture after mitral valve replacem ent:reportof a case[J].Su rg T oday,2004,34(11):958-960.[4]Yaku H,Sh imada Y,Yamada Y,et al.Partial transloca-tion for repair of left ventricular ru ptu re after mitral valver eplacement[J].Ann Th orac Surg,2004,78(5):1851-1853.[5]Fasol R,Wild T,E l Dsoki S.Left ventricu lar rupture af-ter mitral surgery:repair by patch and sealing[J].AnnT horac Surg,2004,77(3):1070-1072.[6]M asroor S,Schor J,Carrillo R,et al.Pocket repair of type Im yocardial ru ptu re after mitral valve r eplacemen t:a newtechniqu e u sing pericardial patch,T eflon felt,and BioGlue[J].Ann T horac Surg,2004,77(4):1439-1441.[7]Campanella C,Sinc lair C,Cameron E.Explantation,repair,and reim plan tation of th e heart for left ventricular ruptureafter mitral valve replacem ent[J].J H eart Lung Trans-plant,1993,12(1Pt1):150-151.[8]W ei J,W u C,H ong G,et al.Au totransplantation of h eartfor repair of left ventricular ruptur e after mitral valve re-placement[J].T ran splant Proc,2001,33(7-8):3553-3554.[9]H oson o M,S hibata T,S as aki Y,et al.Left ventricularru ptu re after mitral valve replacemen t:risk factor analysisand outcome of r esus citation[J].J H eart Valve Dis,2008,17(1):42-47.[10]Deniz H,Sokullu O,Sanioglu S,et al.Risk factors for poste-rior ven tricular rupture after m itral valve replacemen t:re-su lts of2560patients[J].Eur J Cardiothorac S urg,2008,34(4):780-784.[11]C heik haou i Y,Amahz ou ne B,Ou kerraj L,et al.Ru pturesof th e posterior w all of th e left ventricle after mitral valver eplacement:surgical repair and prevention[J].Ann Car-diol Angeiol(Paris),2001,50(3):146-150.[12]Kamada M,Ohsaka K,Nagamine S.Left ventricular ru p-ture follow ing mitral valve replacemen t due to oversizepr os thes is[J].J pn J Th orac Cardiovasc Surg,2004,52(12):589-591.[13]Abid Q,Rao PS,Ken dall S e of intraaortic b alloonpu mp in left ven tricle ru ptu re after mitral valve replace-ment[J].Ann Th orac Su rg,2002,74(6):2194-2195. [14]Kun itom o R,Kaw asuji M.L eft ventricular ru pture fol-low ing mitral valve replacement[J].Ky obu Gek a,2004,57(8Suppl):649-565.[15]Zhang HJ,M a WG,Xu JP,et al.Left ven tricular ru p-ture after m itral valve replacemen t:a report of13cases[J].Asian Cardiovasc T horac Ann,2006,14(1):26-29.(收稿:2008-11-10修回:2009-01-06)(本文编辑:丁媛媛)。