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颅内动脉瘤及其出血发生率
• 1~5%的人群患 有未破裂动脉瘤
•未破裂动脉瘤年 出血率为1~5%
•国内动脉瘤破裂 6/10万人/每年
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自发性蛛网膜下腔出血
➢临床表现 1）突发剧烈头痛，多伴呕吐 2）意识障碍、抽搐、偏瘫 3）脑膜刺激征阳性 4）一侧动眼神经麻痹 5）玻璃体膜下片状出血、偏盲
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10
致死性动脉瘤破裂出血
A:脑内血肿或外侧裂血肿而致天幕裂 孔疝
B:有脑室内出血，尤其是第四脑室出 血，
但无脑疝形成
C:兼有A组和B组的特点
D:仅有广范的蛛网膜下腔出血而无脑 疝
和脑室出血
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动脉瘤破裂出血的表现形式
单纯SAH，占85％
脑内血肿或破入 脑室，占15％
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自发性蛛网膜下腔出血
腰穿释放血性脑脊液 血管内栓塞
直接手术
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颅内动脉瘤性SAH
● 血管内介入栓塞治疗
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颅内动脉瘤性SAH
● 手术治疗
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颅内动脉瘤再次破裂出血
► 再出血容易转为IV或V级， 是SAH致死的主要原因， 50%以上死亡
► 高龄、高血压和高分级患 者易发生再出血 ► 尽早确诊和处理动脉瘤方 能有效防止再出血
6
非典型临床表现
无明显头痛，仅类似感冒（但无感冒其它表现）和一些非特异 性的症状。
老年人SAH特点
头痛少 ＜50% 意识障碍 ＞70% 颈抵抗多见
儿童的特点：
头痛少，若出现应特别重视 常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄
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7
警兆症状 Warining sign
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• 40%有警兆症状 (发 病
前数小时、数天或数 周) •头痛约见于3/4病人 •突然发生的不典型头 痛 •此种头痛此前未曾经 历 •头痛轻重不等
8
目前常用的分级方法
级别
Hount和Hess （1968）（1974）
世界神经外科联盟分级 (1998)
GCS 运动功能障碍
Ⅰ 无症状或头痛，颈阻明显
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无
Ⅱ
脑N麻痹（ Ⅲ 、Ⅳ ） 中～重度头痛、颈阻
➢诊断 1）头颅CT 2）腰椎穿刺 3）CTA、MRA 4）DSA
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CTA
MRA
2D-DSA
3D-DSA
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14
颅内动脉瘤性SAH
仅次于脑血栓和高血压脑出血，居脑血 管意外第三位。
1/3出血后未及时正规治疗死亡
不治死亡 康 复
死亡或致残
住院病人中有1/2死亡或遗留神经功能缺失
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15
颅内动脉瘤性SAH
血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。
治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。
二、循证医学要求
三、医疗自身保护的需要
如果对一个SAH病人仅仅经过内科治疗好转出院 ，不告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影
）而后发生再出血，按照现有条例应属医疗事故。
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21
颅内动脉瘤性SAH
血管造影时机
视病情而定，总的原则：尽早检查，
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18
颅内动脉瘤性SAH
➢ 诊断：
确定有无蛛网膜下腔出血
●头颅CT为首选，发病当天阳性率近 于100%。 ●目前已不主张用腰穿来诊断SAH， 以免诱发脑疝或动脉瘤再出血，但CT 检查阴性时，则有必要小心进行腰穿 检查。
●MRI不适合用于SAH急性期的诊断 ，对亚急性和远期（﹥10天）的SAH 效果最佳。
蛛网膜下腔出血
桃江县人民医院神经外科
戴桂良
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1
对SAH应高度重视
•提高认识和警觉性 •自发性SAH并非一种疾病， 而是某些疾病的临床表现。 •早期诊断 •快速转院 •尽早采取合适治疗
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2
定义
蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）
指各种病因引起脑血管破裂，血液流 入蛛网膜下腔而引起的 临床综合征。
嗜睡或错乱 Ⅲ 轻度神经功能缺失
昏迷、中～重度偏瘫 Ⅳ 去脑强直早期
Ⅴ 深昏迷、去脑强直、濒死
13-14 13-14 7-12
3-6
无 有 有或无 有或无
有助于对各种疗效进行评价；预测手术风险及预后。
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9
预后评价的临床意义
提高预后预测的精确性, 不仅仅有利于 临床医生向患者及其家属讲明病情及 愈后, 更重要的是有利于提高医生对病 情变化的预见性, 通过分析预后相关因 素来进一步完善治疗方法, 加强对不利 因素的控制, 改善患者的预后。
80%～90%位于脑底动脉环 前部，特别是颈内A与后交 通A、大脑前A与前交通A分 叉处最常见
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颅内动脉瘤性SAH
➢临床表现：
脑血管痉挛：导致脑梗死 再次出血：再出血的死亡率为40～75%，发病
后24小时和第1周末是再出血的高峰
Hunt-Hess分级：
Ⅰ级：无症状，或有轻微头痛和颈强直 Ⅱ级：头痛较重，颈强直，除颅神经麻痹外无其它神经症状 Ⅲ级：嗜睡、烦躁或有局灶性神经功能障碍 Ⅳ级：昏迷、偏瘫，早期去脑强直，生命体征紊乱 Ⅴ级：深昏迷、去脑强直，濒死状态
而且非常重要
Ⅰ、Ⅱ级随时、尽早进行造影 ＜3d
Ⅲ～Ⅳ级待病情好转后再造影,有颅内血肿 者也尽早， 属非手术者可治疗2～3w
Ⅴ级CT排除颅内血肿，可以延迟造影。
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22
➢治疗：
对症治疗
病因治疗
三禁 三抗 三降
卧床休息
适当镇静 止咳通便 抗痉挛 尼莫地平 抗纤溶 6-氨基己酸 抗癫痫 卡马西平、丙戊酸钠 降血压 降颅压 甘露醇、速尿、白蛋白 降体温
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颅内动脉瘤性SAH➢病Fra bibliotek诊断：明确蛛网膜下腔出血的原因
●CTA具有微创、低风险、花费 少、易随访的优点
●DSA一直被认为是SAH病因诊 断 的主要手段和金标准，可显 示出血来源、血管痉挛，还能了 解血液动力学及交通状况。
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为什么自发性SAH要及时作脑血管造影？
一、病情需要
诊断：自发性SAH是有原因，而绝大多数又是由脑
分为创伤性SAH和自发性SAH，前者由颅 脑损伤所致；后者则系多种原因引起，占急 性脑血管意外的15%。
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3
自发性蛛网膜下腔出血
➢ 病因
85%为颅内动1脉0瘤%所为致中脑周围 性，出血，其余5%为颅内动静
脉畸形（AVM）、脑底异常血
管网症（Moyamoya病）、
肿瘤卒中等。
血液病、动脉炎、脑炎及脑膜 炎等内科疾病为罕见原因。
➢病因：尚不明确！
动脉壁先天缺陷学说 动脉壁后天退变学说
➢病理：动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失
➢分类：
按位置：颈内动脉系统（约占90%）、椎基底动脉系统 按大小：小型ø＜0.5cm、一般型ø 0.6～1.5cm、大型ø
1.6～2.5cm、巨大型ø＞2.5cm
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颅内动脉瘤性SAH
➢好发于动脉分叉处：