声门上区的淋巴引流
经杓会厌襞 前端、梨状 窝前壁ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
穿环甲膜
入颈内静脉 周围的颈深 上淋巴结
• 喉上部和中下部分别来 自不同的胚基，胚胎期 左右各自发育，至婴儿 期接合，此乃临床治疗 喉癌时行喉部分切除术 的理论基础。 • 若存在喉深部组织侵犯 或淋巴结转移，常须全 喉切除，所以术前掌握 肿瘤侵润程度殊为重要 。 • 影像学检查的任务—— 显示肿瘤的大小、形态、 范围及邻近组织的浸润 情况；了解有否颈部淋 巴结转移和远处转移， 对肿瘤进行分期，为临 床选择治疗方案提供帮 助。 • 喉癌的临床分期多采用 国际惯用的TNM分期法。
4.喉咽癌 • 也称下咽癌，多发生 于梨状窝，少见于环 状软骨后部和咽后壁。 • 此区淋巴管较为丰富， 而且肿瘤的分化程度 多较差，故易出现淋 巴结转移，发生率在 70%左右，亦易于向 粘膜下扩散，向周围 直接蔓延。
4.喉咽癌CT
• 一侧梨状窝区软组织肿块， 梨状窝明显变小，但正常 双侧梨状窝多不对称。 • 发音或瓦氏呼吸有利于显 示较小的梨状窝肿瘤。 • 肿瘤易侵犯甲杓或环杓间 隙，患侧甲状软骨与杓状 软骨或环状软骨的间距大 于对侧是梨状窝癌的特点 之一，有助于与声门上区 原发肿瘤相鉴别。 • CT增强扫描有助于观察肿 瘤与颈部大血管的关系。
• 室带 • 声带
韧带、皱襞——室带与声带
• 杓会厌襞 • 室带
又称假声带，左右对称， 平行走行于声带上方
• 声带
左右对称，平静呼吸时厚 度约5 mm。 声带间三角形裂隙称声门 裂，发音时小于1mm。 声门裂前端称前联合，前 联合的正常厚度在2mm以内， 后联合处不应见软组织影。
喉
室
喉室为真假声带间的隐窝， 呈椭圆形，其前端向上外延 展为一小憩室，称喉室小囊。 喉室的高度仅3-5 mm， 室带、声带厚度5-7 mm 。 CTMRI冠状位、矢状位 显示良好，轴位CT偶见。 扫描时位臵不正、层厚和 方向不当均直接影响喉腔结 构的显示。
• MRI能很好地显示声门上癌及其 与周围结构的关系。 • T1WI肿瘤呈中等或稍低信号， 脂肪呈高信号，有助于观察肿瘤 侵犯会厌前间隙和喉旁间隙的情 况。 • 声门上肿瘤下缘与声带的间距对 临床手术方式的选择十分重要， 若肿瘤已侵及声带上缘，则不能 作声门上喉切除术，MRI冠状位 能直接显示肿瘤下界与声带上缘 的关系。 • 有时不能直接显示喉室，可将甲 杓肌的上缘看作是声带的上缘， 正常甲杓肌的上方及外侧周围有 少量的脂肪，T1WI呈高信号， 当声带被侵犯时此高信号区消失。 • 矢状位观察肿瘤与舌根部及前联 合的关系亦优于CT扫描。
深部间隙—— 声门旁间隙
位于喉前庭与甲状软骨板之间，在室带层面较宽，显示较清晰。 因含脂肪组织，而与会厌前间隙同在MRI呈清晰的高信号。
血管、神经及淋巴引流 1
甲状腺上动脉、甲状腺下动脉 颈内静脉和头臂静脉
喉上神经——声带紧张度
喉返神经——声门的开闭
血管、神经及淋巴引流 2
喉部的淋巴引流分上下两组。 声门上区淋巴管丰富，经杓会 厌襞前端、梨状窝前壁穿环甲 膜汇入颈内静脉周围的颈深上 淋巴结，后者一般位于颈总动 脉分叉附近，胸锁乳突肌内前 方。 声门区和声门下区淋巴管较少， 其前部穿越环甲膜，引流到颈 前淋巴结，入颈深下淋巴结， 也可走侧方入颈深下淋巴结； 后部向外后方，经喉返神经周 围的气管旁淋巴结，汇入颈深 CT平扫淋巴结与血管难以区分，需做增强检查。 MRI淋巴结呈等信号，易与流空的血管鉴别，显然 下淋巴结；少数到达锁骨上淋 优于CT，不过少数慢流的血管仍可能产生混淆。 巴结。
喉
腔
声门上区——假声带上缘
以上、杓会厌襞以内、杓 状软骨之前。
声门区——真假声带之间
的空间。
声门下区 ——声带以下。
韧带、皱襞——杓会厌襞
• 杓会厌襞
将喉上部空间分隔为 喉前庭与梨状窝两部分。 声门上区与声门区之间 的重要淋巴通道。 杓会厌襞和声门下粘膜 有疏松的粘膜下层，易发 生肿胀和水肿。 梨状窝吸气时左右可 不对称或向下延伸，发音 或做Valsalva动作时则应 对称。
2. 声门上癌MRI
3. 声门下癌
• （2-6%） 少见，起 源于真声带至环状软 骨下缘之间，发现时 常已至晚期。 • 声门下区淋巴转移多 至喉前、气管前和气 管周围淋巴结，发生 率在20%以上。 • 原发声门下癌很少见。
3. 声门下癌
• CT如果发现真声带以下气 管与环状软骨间有软组织 影，即应考虑有声门下肿 瘤。 • 一般累及一侧，但少数进 展期肿瘤亦可累及双侧， 导致局部环形增厚。 • 环状软骨下缘出现软组织 肿块表示肿瘤已侵犯气管。 • CT对声门或声门上癌侵犯 声门下区的情况都能很好 地显示。
二、常用影像检查方法及评价
——常规x线检查
侧位片可观察 喉轮廓和喉室腔； 正位片在发音 及平静呼吸各摄一 张，可观察喉部的 活动； 正侧位断层常 用正位，发音及平 静呼吸分别曝光， 对照显示喉室腔内 部形态与声带功能。
评价：由于普通X片密度分辨率较差，
已基本上为CT所取代。
常用影像检查方法及评价 ——CT
1．声门癌MRI
• 表现为双侧声带轻度不对称，但 部分正常人在MRI上也可有类似表 现。MRI T2WI信号明显高于肌肉， 鉴别优于CT。 声门癌侵犯前联合和后联合的 情况在MRI轴位和矢状位上都能很 好地显示， 合的声门上、下侵犯，
•
• 矢状位有助于显示肿瘤通过前联
• 冠状位则更能准确地显示肿瘤经
甲状软骨
为喉部最大软骨， 由左右对称的两块 甲状软骨板合成， 前缘汇合处成角， 男性为喉结。甲状 软骨板后缘有上、 下角，下角与环状 软骨形成环甲关节。 20岁起钙化， 65岁完全钙化，常 不对称。
环状软骨
前窄后宽呈指环形，为喉的主要支撑结构， 如有损伤易造成喉狭窄。
杓状软骨
控制声带的开合。 三角锥形，基底部有两个突起，前为声 带突，附声带后缘；外侧肌突，附环杓肌。 其底与环状软骨上缘连接成环杓关节。 杓状软骨声带突为确定声带层面的最好 标志，杓状软骨顶则相当于假声带层面。 平静呼吸时杓状软骨与甲状软骨间距离 应小于2mm。
吞咽困难明显——发生于喉咽部， 声嘶——声带、环杓关节病变或深部水肿， 咳嗽、呼吸困难——声门下， 咽喉部不适、有异物感——往往喉外， 喉体增大、颈部淋巴结肿大等——喉癌晚期。
• 根据肿瘤的原发部位可将喉癌分为声门型、 声门上型和声门下型（梨状窝不是真正属于喉
的一部分，但梨状窝癌的临床处理与声门上癌相 似）。
喉癌的CT、MRI诊断
一、喉部解剖
• • • • • • 喉软骨 喉腔 喉前庭 韧带、皱襞 喉室 间隙
（会厌前间隙 声门旁间隙 ）
• 血管、神经及淋巴引流
喉软骨
单一软骨 会厌软骨、 甲状软骨、 环状软骨； 成对软骨 杓状软骨、 小角软骨、 楔状软骨。
会厌软骨
位于喉的上 部，其形如叶，其 茎附于甲状软骨切 迹的后下方，其体 游离，为普通X片 唯一能显示轮廓的 喉部软骨。不钙化。
• 发音CT或瓦氏呼吸： 1）观察声带的运动情况，帮助确定 声带固定的原因。但声带运动良好者不
能除外声带肌肉、关节的受侵。
2）观察梨状窝前壁受浸润的情况。
1．声门癌CT
• 双侧甲杓软骨 间距不对称， 差异大于l2mm，则提示 肿瘤已侵犯甲 杓间隙。 • 会厌前间隙和 喉旁间隙受侵 时，表现为正 常的低密度脂 肪影被软组织 肿块所取代。
• 各组肿瘤都具有一定的特征性和生长特点， 其淋巴结转移率及预后亦有差别。 • 各种病理类型的肿瘤影像学表现相似，缺 乏特异性。
五、喉癌的基本影像表现
• x线——局部软组织增厚或肿块。 • CT——等高密度的软组织肿块，形态不规则，密 度可均匀，瘤内有坏死时呈等、低密度混合影， 瘤周可有水肿及软组织浸润，注入造影剂后肿瘤 有不同程度的强化。 • MRI——T1WI等信号，T2WI则高信号，瘤内坏死 区呈更长T1、T2信号，注入Gd-DTPA后肿瘤可 有强化。
喉CT读片几个问题2
• 读片容易混淆的几点
1）声带增厚的原因——扫描体位、炎症、肿瘤、 个体差异 2）声带中部内凹——喉室之容积效应 3）会厌前间隙底部软组织影——甲状会厌韧带； 舌骨层面——舌会厌韧带
四、喉
癌
• 多见40岁以上男性。 • 90%以上鳞癌，其它有癌肉瘤、腺癌、燕麦细胞 癌和转移瘤等。软骨肉瘤和淋巴瘤罕见。 • 早期表现与其发生部位和病期有关：
1．声门癌CT
占50-60%； 约一半起源于真声带，多累及真声带游离缘的前半 部分；恶性程度较低，生长缓慢。 声门区淋巴组织稀少，较少发生淋巴结转移(3-10％)，预后良好。
• CT声带呈不对称 增厚，前联合的 厚度大于2mm应 考虑有肿瘤。但 继发性出血和反 应性水肿亦可引 起前联合增厚。
1．声门癌CT
优点：具有很高的密度和空间分辨率，是喉癌影像检 查中最主要的方法，能准确判断肿向深层组织侵犯的 范围，分期的准确性高于喉镜和常规x线检查。 螺旋CT扫描三维重建及仿真内窥镜的应用，能 清楚地显示喉的内部结构和粘膜病变，可作为纤维内 镜的补充。 缺点：1难以确定从假声带至真声带之间的过渡带，不 能显示轻度的粘膜异常，不易发现未骨化软骨的早期 侵犯； 2邻近组织的纤维化和水肿可貌似喉癌的扩散。
3. 声门下癌
• MRI冠状位易于显示肿瘤 及其向上下侵犯的范围。 • T2WI显示肿瘤侵犯颈部 软组织的范围优于CT。 • 起自环状软骨的弹性圆锥 使 粘膜与深部组织隔开， 它对肿瘤有阻挡作用， MRI冠状位可直接显示弹 性圆锥，声门或声门上肿 瘤向下超过弹 性圆锥层面 则表示已侵入声门下区。
跨声门癌
喉旁间隙纵向侵犯的范围；有利于 鉴别假声带被肿瘤推移或被侵犯。 犯显示最佳，表现为高信号的脂肪 组织被等信号的肿瘤组织所替代。 MRI成像时间长，平静呼吸时梨状 窝处于塌陷状态，显示声门癌浸润 梨状窝前壁的情况， MRI不如发音 CT。