术后不适程 度减轻，得 到较好休息。
P3：舒适度的改变
1、安置病人于舒适体位，保证床单干燥整洁，保证休息 和睡眠。
2、指导病人有效咳嗽和床上活动，鼓励早期下床。 3、做好口腔卫生和各管道护理等基础护理，提高病人舒
适度。
效果评价：患者住院期间感到舒适
[
P4：语言沟通障碍
2、宣教手术中的配合体位(抬颌仰颈平卧位). 3、加强病人的诉说及沟通.评估知识缺乏程度及范围.
效果评价：患者对喉癌知识有了更深的了解
P4：排便异常
•
排便 异常
相关因素：
与术后饮食 改变有关.
预期目标： 患者排便正常.
P4：排便异常
1、了解患者术前的排便习惯,练习床上排便.以缓解术 后的便秘.
2、给予营养丰富,高蛋白.高维生素.粗纤维的食物,鼓励 多饮水.
[
已解决的护理问题
P1
疼痛
P2
焦虑与恐惧
P3
知识缺乏
P4
排便异常
体温升高
P5
P6
3清理呼吸道无效
4
P1:疼痛
•
疼痛
相关因素： 与手术创伤有 关.
预期目标：
患者能转移注 意力,减轻伤 口疼痛
P1：疼痛
1、帮助患者找出缓解疼痛的方法(通过多与患者 沟通,分散其注意力,拉近家人多陪伴患者聊天).
2、教患者学会自我放松.如看电视、听广播等. 3、必要时遵医嘱,使用镇痛剂.
P6：清理呼吸道无效
•
清理呼 吸道无 效
相关因素： 与术后呼吸道肺 部疾病有关.
预期目标： 患者呼吸通畅
P6：清理呼吸道无效
1、保持病房环境舒适、安静，嘱患者多下床活动或床边床上活 动。
2、做好口腔卫生及气道湿化(按时滴入化痰药物,每日雾化吸入 两次)，嘱患者勿将痰和口水咽下。
3、指导有效咳嗽(拍背排痰),每两小时翻身拍背一次。 4、及时吸痰，保证患者呼吸畅。
•
红细胞3.52×1012/L.
•
血红蛋白105g/L.
• 喉镜示: 右侧声门下可见肿物.
• 活检病理示: 右侧声带病变考虑为内翻性乳头瘤.
• 心电图: 窦性心律.一度房室传导阻滞.
• 肺功能检查: 最大通气量障碍.
• 颈部、胸部平扫: 右侧声带结节,符合喉癌改变, 右 侧椎旁血管扩张,动静脉畸形可能性大,建议MRI.两
2、教会病人自我催眠法.(数绵羊、睡前泡脚、喝杯牛奶) 3、给予各治疗及护理时做到四轻.(说话轻、走路轻、操作轻、
关门轻) 4、必要时遵医嘱使用药物应对.
效果评价：患[ 者睡眠状态有所改变
P2：自理能力部分缺陷
自理能力 部分缺陷
相关因素： 与活动无耐力 有关
预期目标：
患者恢复基本 的日常生活自 理能力
效果评价：患者的疼痛有所减轻
P2：焦虑与恐惧
•
焦虑与 恐惧
相关因素：
与环境的陌生及 对疾病术后预后 有关
预期目标： 患者能采取 有效的方式 应对。
P2：焦虑与恐惧
1、热情接待病人.微笑相迎、介绍自己、病区环境. 2、通过交流、鼓励病人表达内心感受,给予必要的
安慰. 3、解释手术前后的相关问题的流程与如何配合.及
3、做好疾病术后饮食的健康宣教(饮食清淡,忌食过于 油腻).
效果评价：患者排便正常.
P5：体温升高
•
体温 升高
相关因素： 与手术后的体温 调节中枢有关
预期目标： 术后体温在正 常范围内.
P5：体温升高
1、检测体温的变化. 2、保持环境温度稳定. 3、给予物理降温.
效果评价：患者术后体温逐渐升至正常
喉癌护理查房
一般情况
• 姓名：罗幼贤 • 床号：17床 • 性别： 男 • 年龄：79 岁 • 职业：务农 • 文化程度：小学 • 入院时间：2012年6月29日 • 主治医生：乐飞
简要病史
患者于1月前无明显诱因出现声嘶，无吞咽困难，无发 热畏寒。于2012年6月24日于井冈山医专附属医院行 电子喉镜示：右侧声门下可见肿物。活检病理示：右侧 声带病变。考虑为内翻性乳头状瘤。于6月24日来我院 就诊,门诊乐飞主治医师拟”喉癌”收入我科,入院来精 神,睡眠,食欲一般,大小便正常,体重减轻不明显. 病人已婚,育有4子1女,均健康,家庭关系融洽,属新农合 医疗,目前情绪平稳,有部分自理能力.
给予其他病人现身说法,来缓解焦虑. 4、创造良好休息环境.病室安静、整洁、舒适.
效果评价：患者焦虑感逐渐减轻
P3：知识缺乏
•
知识 缺乏
相关因素：
缺乏疾病的认识 和术前准备、及 术中的相关知识.
预期目标： 对疾病治疗的 认识有所提高.
P3：知识缺乏(特定的)
1、讲解疾病的来源(吸烟),术前的禁食目的(呕吐误咽 窒息) 、及各项术前准备需要配合治疗的原因(如备 皮洗头修剪指甲).
P2：自理能力部分缺陷
1、根据病人需要提供生活护理.(备好洗脸水,协助及鼓励 患者自理等)
2、制定病人自理能力活动计划. 3、充分争取家属的配合.
效果评价：病人能在家属及医护人员的协助下完 成生活自理.
P3：舒适度的改变
舒适度 的改变
相关因素：
与手术后卧床， 气管造瘘导管 和创伤性反应 有关。
预期目标：
身体评估
入院时: T:36.6℃.P:64次/分.R:20次/分 .BP:115/60mmHg.身高:155cm,体重 :42kg.神志清楚,自主体位,查体合作,颈软,无 抵抗,气管居中,双肺呼吸运动对称,语颤无增 强或减弱,叩诊呈清音,听诊双肺音呼吸清晰, 未闻及湿性罗音.
[
实验室及其他检查
• 血常规: 白细胞2.55×109/L.
效果评价：患者呼吸道通畅.
现存护理问题
P1
睡眠形态混乱
P2 自理能力部分缺陷
P3
Байду номын сангаас舒适的改变
P4
语言沟通障碍
P5
知识缺乏
P6
3 自我形象紊乱
P7 4 活动无耐力
P1：睡眠形态紊乱
睡眠形 态紊乱
相关因素: 与环境改变及 术后造瘘口有 关
护理目标： 患者能进入正 常的睡眠状态
P1：睡眠形态紊乱
1、提供安静、整洁、舒适的睡眠环境.保持床单位的整洁.以促 进提高睡眠时间.
肺陈旧性结核
2012.7.9,患者在全麻下行右声带切
除术.术中带回气管造瘘管一根. 现 为术后第11天,气管造瘘口通畅,生命 体征平稳,目前给予:Ⅱ级护理、经口 流质饮食.
患者现况
2012.7.20 ，患者术后第11天，神志清， 精神良好，呼吸平稳，颈部气管造瘘口今 日已堵管, 伤口外敷料干燥，鼻饲管已拔除, 已经口进流质饮食,未见不适症状。小便清 长，大便黄软，胃纳可，夜间睡眠安稳.