为什么更多关注ESRD患者的容量问题
➢ 透析人群中心血管的死亡率高达普通人群的 20倍以上，提示容量和血压控制问题普遍
➢ 透析病人中高血压的发病率高，提示容量清 除是不充分的
➢ 液体清除与腹透患者的生存率密切相关
The Clinical Epidemiology of Cardiac Disease in Chronic Renal Failure
心血管疾病（>50%死亡）
为什么更多关注ESRD患者的容量问题
➢ 透析人群中心血管的死亡率高达普通人群的 20倍以上，提示容量和血压控制问题普遍
➢ 透析病人中高血压的发病率高，提示容量清 除是不充分的
➢ 液体清除与腹透患者的生存率密切相关
Long-term blood pressure control in a cohort of peritoneal dialysis patients and its association with
❖ 狭义：腹膜超滤功能衰竭
➢1.5%腹透液2L留腹4h,净超滤<0ml ➢2.5%腹透液2L留腹4h,净超滤<100ml ➢4.25%腹透液2L留腹4h,净超滤<400ml
超滤衰竭的发生率
透析时限
Heimburger KI 1990
Struijk Pannekeet
Krediet Smit
Nephron 1991
❖ 往往残肾功能丢失后表现出来 ❖ 由于长留腹透液冲吸收引起
缩短留腹时间 使用高渗腹透液 Icodextrin
可逆因素—机械因素
❖ 腹透管机械障碍：起病较急 ❖ 引流量随体位改变：腹透管移位 ❖ 透析液引流不畅：提示腹透管部分堵塞或包裹 ❖ 腹壁或腹股沟部位局部水肿：透析液渗漏
超滤衰竭的诊断流程
❖ 患者HD不耐受,患方强烈要求改作PD.
问题
❖ 1.5%PD液2000ml留腹4小时,引流1900ml,晚 间留腹,引流1700ml.
❖ 透析1年后,发生腹膜炎,感染消除后,出现负超.
❖ 怎么办?
全球腹透 应用情况
？
透析充分性 （溶质）
容量 控制
连接系 统（腹 膜炎）
APD
1975
YEAR
2000
腹膜透析超滤衰竭及容量控制
病例分析
❖ 老年年性, 高血压,脑血栓10年,卧床2年,2周尿 少,周身水肿,呼吸困难,饮食不佳,日尿量 600ML.入院时血压160/80mmHg,血 Cr760umol/L,HB70g/dl.尿常规蛋白2+,肾脏 超声,双肾长径8.6cm,心脏PDE,心脏增 大,EF45%.
PDI 1997
PDI Bull 1986
PDI 2004
1y 6y 2y 2.1y 19m 48—144m
发生率 3% 31% 30% 23% 23% 36%
超滤衰竭的诊断步骤
容量负荷过多 的临床症状
外周组织水肿 肺淤血 浆膜腔积液 高血压 体重增加
检查可逆因素
病史与体检 快速交换2L腹透液
检查腹膜功能
Effects of an Angiotensin II Receptor Blocker Valsartan on Residual Renal Function in Patients on CAPD
随机对照研究 34例CAPD新患者 缬沙坦40-80mg VS 对照组
残肾功能下降
➢ 保护残肾功能
EAPOS
J Am Soc Nephrol. 2003 Nov;14(11):2948-57.
PD病人的净超滤
➢ 净超滤是超滤量—液体吸收量 ➢ 渗透压梯度和渗透剂来控制净超滤
临床实践中超滤决定因素
❖ 葡萄糖浓度 ❖ 腹透液存腹时间 ❖ 腹膜转运类型
超滤衰竭的定义
❖ 广义：腹透对液体清除不足以维持机体的容 量平衡——容量负荷过多
❖ 腹透患者的残肾功能往往可维持3—5年
❖ 肾功能急剧恶化（腹膜炎、造影剂等）
❖ 残肾功能逐渐下降
如果上述情况令尿量减
少，那此前处方就无法
满足机体对容量负荷的 平衡，导致超滤下降
பைடு நூலகம்
利尿剂对残余肾功能的影响
P<0.05
Kidney Int. 2001 Mar;59(3):1128-33.
利尿剂对残余肾功能的影响
对照组
利尿剂组
P值
尿量ml/month -23.3±11
6.47±9
0.047
24小时尿钠 mEq/24h
肌酐清除率 ml/min/month
-2.57±1.5 -0.071±0.01
0.72±0.85 -0.02±0.01
0.041 0.092
利尿剂可增加尿量和尿钠的排出，但对RRF无影响， 有利于容量控制，减少高渗透析液的应用
PET
检查可逆因素
检查可逆因素
饮食摄入过多 透析处方不合理
机械因素
宣教不够
RRF下降未及时调整 留腹时间过长 葡萄糖浓度过低
渗漏 堵塞 包裹 移位
可逆因素—残肾功能的下降
❖ 残肾功能在维持机体容量平衡中至关重要
❖ GFR在5—10ml/min1.73m2开始透析的患者每天的尿量约
1L
❖ 1L的尿量往往可维持1年以上
➢ 透析人群中心血管的死亡率高达普通人群的 20倍以上，提示容量和血压控制问题普遍
➢ 透析病人中高血压的发病率高，提示容量清 除是不充分的
➢ 容量清除与腹透患者的生存率密切相关
容量清除与腹透患者的生存率
容量清除>1500ml 容量清除<1500ml
Kidney Int. 2001 Aug;60(2):767-76.
控制血压 ACEI/ARB 避免脱水 避免肾毒性药物 生物相容性透析液
➢ 有残肾功能时可使用袢利尿剂 ➢ 检查残肾功能，及时调整透析剂量和处方以
补偿残肾功能的丢失
可逆因素—透析处方不合理
❖ 透析处方与PET结果不匹配，如高转运患者透析液长时间留 腹
❖ 透析液留腹时间与葡萄糖浓度不匹配，如低葡萄糖浓度腹透 液留腹时间过长
residual renal function
Nephrol Dial Transplant. 2001 Nov;16(11):2207-13.
腹透患者的容量负荷状态
Nephrol Dial Transplant. 2001 Dec;16(12):2378-85.
为什么更多关注ESRD患者的容量问题
排出可逆因素
改良PET
水盐摄入过多
残肾功能下降 透析处方不当 机械因素
超滤功能
小分子溶质转运功能
改良PET