初步诊断
1.糖尿病 2.糖尿病视网膜病变 3.高血压病3级 4.缺血性脑血管病 5.白内障 6.青光眼 7.支气管哮喘 8.肾功能不全
初始治疗方案
药物作用
药物名称
剂量及间隔 给药途径
降糖治疗 诺和灵30R注射液
（12u早餐前0.5h；10u晚餐前0.5h）
降压治疗
苯磺酸氨氯地平片 螺内酯片 复方利血平氨苯蝶啶片 替米沙坦片 芦黄参花胶囊
➢ 用药后SCr值上升>30％，甚至>50％，即为异常。它主要见于肾缺血时， 在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉灌入的血流再减少，导致肾 小球滤过率显著下降，SCr异常升高。应及时停药，积极提高肾脏灌注， 若能纠正，SCr下降至用药前水平，可以再用ACEI或ARB，若不能纠 正，则不能再用这类药。
高血压
微量白蛋白尿
蛋白尿
心肾终点事件
治疗靶点
治疗靶点
最终目标
• 降低血压
• 控制蛋白尿
• 降低心肾终点事件
美国高血压协会（ASH）推荐：
1.高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿
2.所有高血压合并糖尿病患者均应给予ACEI或ARB起始治疗
3. ACEI或ARB应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量
第二点：发热及呕吐
• 患者仍有恶心、呕吐等症状，同时有发热，体温最高37.7℃，追问其 原因，可能与开窗着凉有关，考虑患者有多年支气管哮喘病史。
入院后痰培养结 果回报：
加用头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g，q12h
药学监护：监测体温及血象变化，同时注意建议监测肾功能变化。
• 入院后第15日，患者血糖控制尚可，血压控制在130/80mmHg以下，无其他 不适主诉，出院。
ASH 美国高血压学会
ADA 美国糖尿病协会
NKF 美国肾脏基金会
BP<130/80mmHg
George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61
一例糖尿病肾病患者的药学监护
病例分析
主诉
发现血糖高20年，肾功异常半个月
现病史
患者20年前发现随机血糖18.0mmol/L，诊断糖尿病，自行间断口服优降糖、消渴丸、二甲双 胍肠溶片、格列美脲片，未系统监测血糖。6年前开始皮下注射诺和灵30R胰岛素早18u、晚 15u，多因进食量不足于下午3点、夜间1点出现心慌、出汗，进食后缓解。半个月前因缺血性 脑血管病住院期间发现肾功异常，此次为进一步诊治糖尿病肾病转入我院。
4.若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物
疑问？
• 该患者的肌酐清除率为20.61ml/min是否适合采用ACEI或 ARB类药物（如自备药物替米沙坦）作为治疗药物呢？
➢ 患者根据目前血肌酐水平来计算，患者的血清肌酐清除率为 20.61ml/min，属于严重的肾功能不全，根据替米沙坦（美卡素）的说 明书建议“严重肾功能不良患者（肌酐清除率<30ml/分钟）”禁用， 故暂不推荐使用ACEI或ARB类药物，防止进一步升高肌酐，加重肾损害， 可待肾功恢复，再尝试加用。
硝苯地平控释片30mg，bid 呋塞米片20mg，bid
• 使用ACEI或ARB造成SCr值上升的处理：
➢ 肾功不全的患者，使用ACEI或ARB后，造成SCr值轻度升高（幅度<30 ％）属于正常现象，是应为肾小球内“三高”减低，造成肾小球率过滤 下降造成，并有研究证实轻度升高者远期预后甚至比服药后SCr不变者 好。
好转出院
入院第1日
入院第10日
入院第15日
主要关注点
1
肾功能不全的原因、治疗及用药的注意事项
2 患者出现发热，恶心呕吐的原因及治疗
第一点：肾功能不全
肾功能不全的原因/治疗方案
糖尿病肾病
• 糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是DM微血管病变导致的肾 小球硬化，又称DM肾小球硬化症，是在DM病程中出现的以蛋白尿、 血尿、高血压、水肿、肾功能不全等肾脏病变为特征的总称。
7.透析治疗和移植
6.控制蛋白尿 5.纠正血脂紊乱
1.改变生活方式
2.低蛋白饮食 3.控制血糖
4.控制血压
控制血压治疗
GFR mL/min
抗高血压药物治疗前后GFR的变化
100
* 75
开始治疗
抗高血压药物治疗前 ( ) 抗高血压药物治疗后 ( )
* *
降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展
50
*** * * * * * * * *
患者出院用药教育
• 出院教育：
1. 改善生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 2. 低蛋白饮食：优质蛋白为主，临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食
治疗,肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0.8g/(kg·d)；在GFR下降后， 饮食蛋白入量为0.6～0.8g/(kg·d)，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。 如蛋白摄入量≤0.6g/(kg·d)，应适当补充复方α-酮酸制剂。 3. 坚持控制和监测血糖，使血糖达标，同时应避免低血糖的发生 4. 坚持规律服用降压药物，将血压控制在130/80mmHg以下，同时定期 门诊复查肾功能及尿蛋白。
5mg qd 40mg tid 1片 qd
？ 0.9mg tid
保肾治疗 尿毒清颗粒 百令胶囊
（5mg，tid；10mg，qn）
2g tid
皮下注射 口服 口服 口服
口服 口服 口服
复方α-酮酸片
4片tid
口服
营养神经 甲钴胺注射液
ห้องสมุดไป่ตู้500ug qd
静注
主要治疗经过
发现 肾功不全
降压 降糖治疗
发热 呕吐
既往病史
20年前患脑血栓，已治愈，未遗留后遗症。发现血压高5年，最高达260/100mmHg，曾口服替米沙坦片 80mg/日，复方利血平氨苯蝶啶片1片/日，苯磺酸左旋氨氯地平片5mg/日，螺内酯片2片、3/日，血压控制 于120-130/90-100mmHg。10年前患肺结核，已治愈。患支气管哮喘20年，偶尔口服氨茶碱片0.2g。2年前 因双眼底出血行3次激光手术，2011年、2012年因白内障行手术治疗，2012年因左眼青光眼行手术治疗。
分期 Ⅰ期
Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 Ⅴ期
症状简述 肾小球高滤过，肾体积增大
间断微量白蛋白尿 早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿为标志 临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿 肾衰竭期
糖尿病肾病为什么可怕？
• 糖尿病→糖尿病肾病→肾功能衰竭→透析/肾移植 • 肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关。
糖尿病肾病的治疗
控制尿蛋白治疗是非常重要的
有研究表明：有效的控制蛋
白尿，可以显著地降低心-肾 终点事件地发生
Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320 Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927
治疗药物应兼顾降压和控制蛋白尿
➢ 如果病人已出现肾缺血，还继续盲目服用ACEI或ARB，还可能诱发急 性肾小管坏死，老年人更易发生。
主要治疗经过
发现 肾功不全
降压 降糖治疗
发热 呕吐
好转出院
患者餐后血糖控制不佳，入院的第9日加用给予伏格列波糖胶 囊0.2mg、2/日早晚餐前10分钟服。 患者出现恶心，中午、晚餐前呕吐2次，为胃内容物，无腹泻、 腹痛 。
25 进展速度:
* **
进展速度:
**
* **
- 24 ml/min/yr
- 1.3 ml/min/yr
0 0
10 20 30
40 50 60 70 80 90 100 110 月
Mogensen CE. Pract Cardiol. 1983;9(4):156-179.
高血压伴糖尿病/肾病血压控制目标
高血压伴糖尿病/肾病患者仅仅降压达标是不够的
在任何血压水平下,蛋白尿越 严重,肾脏终点事件危险越高
蛋白尿每增加1g/g,心 血管复合终点和心力衰 竭危险增加17%和26%
Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252 Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927.