选 修1
选 修2
研究性课题
社会实践
学 校
审 定（盖章）
负责人
（盖章）：
年 月 日
学分认定
学校学分认定
小组审核
（盖章）
年 月 日
负责人
（盖章）：
注：此表由相关备课组、年级组组织各模块任课教师负责完成及上报。
兰州三十四中高____年级___班学生学科模块修习学分认定表
姓名
班级
学号
学科
模块名称
课程类别
总课时数
修习时间
年 月 日— 年 月 日
模 块 修 习 评 价 与 学 分 认 定
修习时间评价（考勤10分）
_________等
成绩： 分
未达到标准原因
其出勤率为 %，旷课 节
获得
学分
学生确认签字
修习过程综合表现 （30分）
（盖章）：
年 月 日
注：此表由相关备课组、年级组组织各模块任课教师负责完成及上报。
兰州三十四中学生学期学分认定评价表
姓名班级学籍号
科 目
年级第 学期 修习模块与学分
学分
合计
模块/专题名称
学分
模块/专题名称
学分
语 文
外 语
数 学
政 治
历 史
地 理
物 理
化 学
生 物
信息技术
通用技术
音 乐
美 术
体育与健康
项目
任教教师评价
综合成绩
课堂表现
（10分）
平时作业
（10分）
平时验
（10分）
模块考试 （60分）
成绩
（卷面分/满分*60）
（ ）/（ ）*60=
补考
补1
补2
学分认定
意 见
班级学生
代表签名
年 月 日
任课教师签名
年 月 日
学校学分认定小组审核
（盖章）
负责人（盖章）：
年 月 日
学 校
审 定 （盖章）
负责人