居民健康知识知晓率和健康行为形成率调查问卷性别：男女年龄：文化程度：小学初中高中以上你知道你的血压吗？ A 正常 B 低血压 C 高血压 D 不知道你知道你的血糖吗？ A 正常 B 低血糖 C 高血糖 D 不知道你吸烟吗？ A 不吸 B 10支以下/天 C 10支以上/天你看过中国公民健康素养66条及有关健康教育的宣传资料吗？A 看过B 没看过一健康知识问答：（可多选）1 环境卫生对人体健康的影响可表现为多个方面，其中有：（）A 地方病的防治；B 环境污染与健康；C 生产环境与健康；2 环境污染分为自然污染和人为污染两种，其中以人为污染为主。
人为污染包括：（）A 任意排放工业三废和生活三废（生活污水、粪尿和垃圾）等；B 乱采乱挖地下矿藏和地下水，过度砍伐森林，不适当的围湖造田、开荒、乱用农药和化肥；C 交通运输工具排放废气、多种有害物质、噪声和振动等；D 社会问题，如“人口爆炸”、城市化等；3 环境污染的主要防治措施：（）A 治理工业“三废”（废气、废渣和废水物质）；B 治理生活性污染：（对垃圾、粪便的无害化处理）；C 防止农药污染：（合理使用、减少残留）；D 加强日常环境卫生防护和监测工作；4 生产劳动过程中，要注意劳动卫生问题，常见的有：（）A 高温与寒冷；急、慢性劳损；牲畜、蛇、蜂等伤害。
B 噪声和振动；粉尘、有害气体；C 农民肺（农民发病率2.3%---8.6%）D 硅沉着病（矽肺）。
5 农药中毒的防治：（）A 严格遵守安全用药操作规程；安全运输和管理；B 中毒发生后应立即脱离现场，随后迅速脱去染毒的衣服，用肥皂水（忌用热水）彻底清洗受污染的皮肤、头发、指甲。
眼部受污染时可用清水冲洗，敌百虫中毒的忌用碱洗。
C 口服中毒者应立即刺激咽部引发呕吐···洗胃、导泻。
D 特效解毒药物；对症治疗。
（医院）6 健康的生活行为：（）A 合理营养、平衡膳食、适量睡眠、积极锻炼。
B 定期体检、预防接种、空气消毒、合理应用医疗保健服务。
C 戒除不良嗜好，如吸烟、酗酒和滥用药物等。
D 寻求科学可靠的医疗帮助，积极配合医生服从治疗，正确面对。
7 危害健康的行为：（）A 吸烟、酗酒、药物成瘾与吸毒、不良性行为；B 不良饮食习惯；C 不良求医行为和迷信行为；D 赌博行为。
8 居住环境影响健康的因素有：（）A 农村住宅卫生；B 农村公共场所卫生；C 安全卫生用水；D 食品卫生。
9 高血压患者可出现下列哪些症状；（）A 头晕、头痛；B 烦躁、心悸、失眠；C 注意力不集中、记忆力减退；D 肢体麻木；出血。
约有5%的人无明显症状···。
10 糖尿病的主要症状有哪些？（）A 口渴和口干、多饮、多尿、多食；B 体重下降；C 疲倦和视力模糊；D 都不是；二请选择，您和你家庭能够做到的健康行为；（做到打“√”、做不到“×”）1 了解、学习卫生保健知识、有书籍或宣传册、经常参加体育锻炼（）2 定期进行健康检查，有病及早就医。
（）3 饭前便后洗手，防止“病从口入”。
（）4 每天早晚刷牙，饭后漱口；（）5 勤洗澡、勤理发、勤剪指甲、勤换衣服、勤晒被褥、清洁卫生（）6 积极参与有益于身心健康的文娱体育活动；（）7 注意营养搭配，生熟食品分开，至少有两个菜板、两把菜刀；（）8 厨房内灶具、碗筷干净，物品存放整，地面清洁卫生；（）9 遵守交通规则，避免意外事故；（）10 根据计划免疫要求，按时让孩子接受预防接种；（）三基本技能知识，判断对错；（认为正确打“√”认为错误打“×”1 需要紧急医疗救助时，应拨打120电话；（）2 发生火灾时，应拨打119电话，去上风或侧风方向躲避；（）3 救助触电者时用不导电的物体如干燥的木棍、扁担、塑料棒、扫帚等将触电者与电源分开；( )4 室内煤气泄漏、有中毒者，应尽快转移到空气新鲜、通风良好的地方；（）5 测量血压前休息5分钟，避免情绪激动、劳累、吸烟、喝茶、饮酒、喝咖啡等。
（）6 测量腋下体温先将计度数甩到35°C以下，体温计水银端放在腋下最顶端后夹紧，5---10分钟后读数（）大营子乡卫生院大营子乡居民健康素养调查问卷调查地点：___________市__________县___________村___________组1 性别：①男②女年龄: 周岁2 民族: ①汉族②蒙古族③回族④其他3 文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科4 现在的职业：①农民工②离退休人员③企事业单位④其他5 婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他6 家庭常驻人口数______人（指每年在家居住半年以上的）7 去年，您全家的平均月收入是多少？①﹤500元②500--999元③1000--1999元④5000--9999元现在，我们想问您几个与健康有关的问题。
8 在日常生活中，每个人对“健康”都有自己的理解，以下关于健康的说法，您持哪种态度？（请在选项上打“√”）赞成反对不知道A 健康就是身体强壮，没有身体的疾病。
①②③B 身体很好的人，不需要注意健康问题①②③C 身体越胖，说明身体越好①②③9 打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，你认为这种说法：①对②错③不知道10 健康成年人一次献血200毫升对健康无害，你认为这种说法：①对②错③不知道11 心理问题不算病，无需去看医生，你认为这种说法：①对②错③不知道12 体重快速减轻是癌症的早期信号之一，你认为这种说法：①对②错③不知道13 洗手有助于预防流行感冒，你认为这种说法：①对②错③不知道14 艾滋病是一种由艾滋病病毒引起的严重传染病，您认为下列途径是否能传染艾滋病病毒？（请在选项上打“√”）能不能不知道a 输入被艾滋病病毒感染的血液和血液制品①②③b 蚊虫叮咬①②③c 与爱滋病病毒感染者共用注射器①②③d 感染爱滋病病毒的母亲通过生产或母乳喂养传给婴儿①②③E 使用安全套可以降低艾滋病的感染机会①②③15 您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？①140/90毫米汞柱②120/80㎜Hg ③150/10毫米汞柱④不知道16 您认为成年人腋下体温正常值范围是哪一项？①35—36℃②36—37℃③37—38℃④不知道℃17 您认为成年人的正常脉搏次数是多少？①30—50次/分钟②60—100次/分钟③100—120次/分钟④不知道18 您知道我国有专门保护从事有毒有害工作的劳动者权利的法律吗？①有②没有③不知道19 您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病？①传染病②慢性病③营养不良④不知道20 出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做法是最好的？①先扛着，感觉严重时再看②自己买些感冒药吃③立即去医院看病④不知道21 您认为肺结核病病人可以享受免费抗结核药物治疗吗？①可以②不可以③不一定④不知道22 蚊子、苍蝇、老鼠和蟑螂分别能传播哪一种疾病？（请在给出的选项上打“√”）疟疾鼠疫痢疾不知道a 蚊子①②③④b 苍蝇①②③④c 老鼠①②③④d 蟑螂①②③④下面的题目您可以选择多个答案23 您认为健康的生活方式包括哪些内容：a 戒烟、限酒b 平衡膳食c 与人和睦相处d 多吃保健品、营养品e 控制体重f 多吃多睡g 经常运动h 不知道24 您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病？a 肺癌b 冠心病c 慢性阻塞性肺病d 龋齿e 白内障h 影响胎儿发育g 不知道25 关于戒烟，您认为下列说法哪些正确：a 戒烟越早越好b 只要戒烟，就对健康有好处c 烟瘾是无法戒掉的d 老年人没必要戒烟e 不知道下面我们想问你一些关于您日常行为习惯的问题。
（每题只选一个答案）请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：26 您是否能做到不与他人共用毛巾？①能②不能27 您是否能做到每年进行一次健康体检？①能②不能28 您一般什么时候刷牙？①早晨刷②晚上刷③早晚都刷④很少刷。
29 成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过：①25克（半两）②50克（1两）③100克（2两）④200克（4两）⑤自己的酒量⑥不知道30 为了预防高血压，一般成年人每天吃盐不能超过多少克？①2克②6克③9克④12克⑤不知道31 以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：①抗生素应在医生指导下使用②抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒③感冒必须马上吃抗生素④抗生素可以根据病情，自行购买⑤不知道32 您认为下列说法正确的是：①蔬菜和生肉应该与熟肉、凉茶用不同的砧板②切完蔬菜的刀，用水冲后可以切熟肉③切生肉的砧板，用水冲后可以切熟肉④不知道33 以下关于保质期的几种说法，您认为正确的是：①过了保质期的食品只要看起来没坏还可以吃②不吃超过保质期的食品③过了保质期的食品加热蒸煮后还可以吃④不知道34 您认为妇女怀孕后至少要进行几次孕期检查？①3次②5次③7次④9次⑤不知道35 如果被犬、猫抓伤、咬伤后，您会：①立即注射狂犬病疫苗②应立即用肥皂和水清洗伤口③用水冲洗即可④用民间土方进行伤口处理⑤不知道36 关于驾车，您同意下列哪个说法？①开车可不系安全带②骑摩托车必须戴头盔③少喝点酒驾车没关系④车流少的时候，超速没关系。
⑤不知道下面的题目您可以选择多个答案：37 饮用受到污染的水可能会引起哪些疾病？a 甲肝b 乙肝c 中毒d 癌症e 痢疾f 麻疹g 不知道38 关于婴幼儿喂养，您认为下列哪些说法是对的？a 配方奶（奶粉）比母乳更有营养b 开始喂母乳越早越好c 孩子出生后6个月添加辅食d 辅食应首先添加谷物类e 不知道39 发现有人煤气中毒，您会：a 开窗户b 将煤气中毒者尽快移至空气新鲜、通风良好的地方c 拨打急救电话d 将煤气中毒者抬到凉的地方降温并灌醋e 不知道下面我们想问您几个关于健康技能方面的问题。
40 当您需要紧急医疗救助时，应拨打：①120 ②119 ③122 ④不知道以下题目您可以选择多个答案：41 发生火灾时，应该：a 用湿毛巾捂住口鼻b 俯伏撤离火场c 立即拨打119d 乘坐电梯尽快逃离e 穿好衣服，带上贵重物品，尽快逃离f 不知道42 请你用体温计演示您是如何测腋下体温的，并读出体温值：①会测量②不会测量43 请你看答题卡：这是一个药盒，您认为图中右上角的“OTC”的含义是什么？①必须由医生开处方的药②不用医生开处方的药③不知道我们的调查到此结束了，我们对您的合作再次表示衷心的感谢！调查员对本次的调查情况作出评价：无困难有些困难有很多困难第一部分：调查对象的基本情况①②③第二部分：健康理念和基本知识①②③调查员：年月日。