第三章胸外科护理常规第一节心脏损伤护理【概述】心脏损伤分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。
钝性心脏损伤多由胸部撞击、减压、挤压、冲击等暴力所致。
穿透性心脏损伤多由锐器伤及心脏所致,少数由钝性暴力导致。
【常见护理诊断/问题】1、外周组织灌注无效与心脏破裂和心脏及胸腔内出血、心律失常和心力衰竭有关。
2、急性疼痛与组织损伤有关。
3、潜在并发症:胸膜腔和肺部感染。
【护理目标】1、病人能维持正常的循环功能,血压稳定。
2、病人疼痛得到缓解或控制,自述疼痛减轻。
3、病人病情变化能够被及时发现和处理,未发生胸膜腔或肺部感染。
【护理措施】㈠非手术治疗后护理/术前护理1、急救对怀疑有心脏压塞者,立即配合医师行心包腔穿刺减压术,并尽快做好剖胸探查术前准备。
2、补充血容量钝性心脏损伤病人输液速度宜慢,以防心力衰竭。
穿透性心脏损伤病人应迅速建立至少两条静脉通路,在检测中心静脉压的前提下输血和补液,维持有效血容量和水、电解质及酸碱平衡。
3、卧床休息4、密切观察病情变化包括生命体征、神志、瞳孔、中心静脉压、末梢血氧饱和度、尿量及有无心脏压塞等表现。
5、吸氧,纠正低氧血症6、缓解疼痛遵医嘱给予麻醉镇痛药;积极处理,包扎胸部伤口。
7、抗感染遵医嘱合理、足量、有效应用抗生素,预防感染。
㈡术后护理参见气胸部分的相关内容。
【健康教育】参见气胸部分的相关内容。
【护理评价】通过治疗与护理,病人是否:①循环功能恢复正常,血压正常。
②疼痛减轻或消失。
③并发症得到有效预防或控制。
第二节肋骨骨折护理【概述】指暴力直接或间接作用于肋骨,使肋骨的完整性和连续性中断。
【常见护理诊断/问题】1、气体交换障碍与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。
2、急性疼痛与胸部组织损伤有关。
3、潜在的并发症:肺部和胸腔感染。
【护理目标】1、病人能维持正常的呼吸功能,呼吸平稳。
2、疼痛缓解与控制,自述疼痛减轻。
3、病情变化能够被及时发现和处理,未发生胸腔或肺部感染。
【护理措施】(一)非手术治疗护理/术前护理1、维持有效气体交换:给予现场急救,保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,加强呼吸道管理。
2、减轻疼痛:①妥善固定胸部②遵医嘱镇痛③病人咳嗽、咳痰时,协助或指导病人用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。
3、病情观察:观察生命体征,观察有无皮下气肿,记录气肿范围。
4、术前准备:遵医嘱做好术前准备。
(二)术后护理1、病情观察:密切观察生命体征,观察胸部活动情况,及时发现有无呼吸困难或反常呼吸。
2、防治感染:①监测体温变化,若超过38.5℃且持续不退,通知医师及时处理。
②协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰,以减少呼吸系统并发症。
③及时更换创面敷料,保持敷料清洁、干燥和引流管通畅。
【健康教育】1、合理饮食使用清淡且富含营养的食物,保持大便通畅,多饮水。
2、休息与活动保证充足睡眠,骨折已临床愈合者可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动,并系好肋骨固定带。
骨折愈合后,可逐渐加大活动量。
3、用药指导遵医嘱按时服用药物,防止剧烈呛咳呕吐,影响伤处愈合。
4、定期复查,不适随诊。
【护理评价】通过治疗与护理,病人是否:①呼吸功能恢复正常,无气促、呼吸困难或发绀等。
②疼痛减轻或消失。
③并发症得到有效预防或控制。
第三节气胸护理【概述】胸膜腔积气,称为气胸。
一般分为闭合性,开放性和张力性气胸三种。
【常见护理诊断/问题】1、气体交换障碍与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。
2、急性疼痛与胸部组织损伤有关。
3、潜在的并发症:肺部和胸腔感染。
【护理目标】1、病人能维持正常的呼吸功能,呼吸平稳。
2、疼痛缓解与控制,自述疼痛减轻。
3、病情变化能够被及时发现和处理,未发生胸腔或肺部感染。
【护理措施】(一)非手术治疗护理/术前护理1、现场急救:对开放性气胸者,立即用敷料封闭胸壁伤口,阻止气体继续进入胸腔。
闭合性或张力性气胸积气量多者,应立即协助医师行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。
2、保持呼吸道通畅:给予及时吸氧,清理呼吸道,病情稳定者取半坐卧位,以使膈肌下降,有利呼吸。
3、减轻疼痛:病人咳嗽、咳痰时,协助或指导病人用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。
必要时给予镇痛。
4、病情观察:密切观察生命体征,观察呼吸情况,观察有无气管移位或皮下气肿的情况,是否发生低血容量性休克。
5、预防感染:对开放性损伤者,遵医嘱注射破伤风抗毒素及合理使用抗生素。
6、术前护理:输液管理,避免输液过快、过量而发生肺水肿;遵医嘱做好术前准备。
(二)术后护理1、病情观察:保持各管路通畅,密切观察生命体征。
2、呼吸道管理:协助病人咳嗽咳痰,维持有效的气体交换。
3、胸腔闭式引流管的护理:①保持管道的密闭性,水封瓶长管没入水中3-4CM,并始终保持直立,更换引流瓶或搬动病人时,先用止血钳双向夹闭引流管,防止气体进入,放松止血钳时,先将引流瓶安置低于胸壁引流口平面的位置。
②严格无菌操作,防止逆行感染,保持引流口处敷料清洁、干燥。
引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm,以防瓶内液体逆流入胸膜腔。
③观察引流,保持通畅,观察并准确记录引流液的量、颜色、性状,观察长管内水柱波动情况,一般水柱波动范围约4-6cm,病人可取半坐卧位,鼓励咳嗽和深呼吸,经常改变体位,以利于引流。
④一般置管48-72小时后,观察引流瓶中无气体溢出且引流液颜色变浅、24小时内引流少于50ml,脓液少于10ml,无气体排出,病人无呼吸困难或气促,听诊呼吸音恢复,X线检查肺膨胀良好,无漏气,可拔出胸腔引流管。
拔管时病人应取半卧位或坐在床沿,嘱病人深吸一口气后屏住,病人屏气时拔管,迅速用凡士林纱布覆盖伤口,再盖上纱布,胶布固定。
拔管后24小时内,要观察病人有无呼吸困难、胸闷、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿。
4、并发症的观察和护理:保持切口敷料清洁、干燥,观察切口有无红、肿、热、痛等炎症表现,监测体温变化及痰液性状。
5、基础护理:做好基础护理和生活护理,协助病人早期离床活动,促进疾病康复。
【健康教育】1、有效咳嗽、咳痰:向病人讲解腹式呼吸和有效咳嗽、咳痰的意义和方法。
2、功能锻炼:锻炼应早期进行并循序渐进,但在气胸痊愈1个月内,不宜参加剧烈的体育锻炼。
3、定期复查。
【护理评价】通过治疗与护理,病人是否:①呼吸功能恢复正常,无气促、呼吸困难或发绀等。
②疼痛减轻或消失。
③并发症得到有效预防或控制。
第四节血胸护理【概述】胸膜损伤导致的胸膜腔积血,称为血胸。
【常见护理诊断/问题】1、外周组织灌注无效与失血引起的血容量不足有关。
2、气体交换障碍与肺组织受压有关3、潜在的并发症:感染。
【护理目标】1、病人能维持正常的呼吸功能,呼吸平稳。
2、疼痛缓解与控制,自述疼痛减轻。
3、病情变化能够被及时发现和处理,未发生胸腔或肺部感染。
【护理措施】(一)术前护理1、现场急救:胸部有较大异物者,不宜立即拔除,以免出血不止。
2、观察病情变化:严密监测生命体征,观察胸腔引流液量、性状,若每小时超过200ml持续3小时以上,引流出的液体很快凝固,持续脉搏加快,血压降低,补充血容量后血压仍不稳定,血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容持续下降,胸部X线显示胸腔大片阴影,则提示有活动性出血的可能,应做好开胸手术准备。
3、维持有效循环血量和组织灌注量。
(二)术后准备1、监测生命体征,及时发现活动性出血征象,病情危重者,可监测中心静脉压。
2、维持呼吸功能,若病情稳定,可取半卧位,以利呼吸,及时清除呼吸道分泌物。
3、预防并发症【健康教育】1、休息与营养指导病人合理休息,加强营养,提高机体免疫力。
2、呼吸与咳嗽指导病人腹式呼吸及有效咳嗽的方法,教会其咳嗽时用双手按压患侧胸壁,以免切口疼痛。
3、自我保健定期复诊,出现呼吸困难、高热等不适时随时就诊。
【护理评价】通过治疗与护理,病人是否:①呼吸功能恢复正常,无气促、呼吸困难或发绀等。
②疼痛减轻或消失。
③并发症得到有效预防或控制。
第五节脓胸护理【概述】脓胸是指胸膜腔内的化脓性感染.按病理发展过程,脓胸可分为急性脓胸和慢性脓胸;按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病源性脓胸;按感染波及的范围又分为局限性脓胸和全脓胸。
【常见护理诊断|问题】1、气体交换障碍与脓胸压迫肺组织胸壁运动受到限制有关。
2、急性疼痛与炎性刺激有关。
3、体温过高与感染有关。
4、营养失调:低于机体需要量与营养摄入不足、代谢增加、消耗增加有关。
【护理目标】1、病人呼吸功能改善,无气促、发绀等缺氧症状。
2、病人疼痛减轻或消失。
3、病人体温恢复正常。
4、病人营养状况逐步恢复正常。
【护理措施】(一)术前护理1、加强营养多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物,根据病人的口味与需要制定食谱,合理调配饮食,保证营养的供给。
对有贫血和低蛋白血症者,可少量多次输入新鲜血或血浆。
2、注意皮肤护理①协助病人定时翻身和肢体活动,给病人擦洗身体按摩背部及骶尾部,以改善局部血液循环,增加机体抵抗力;②及时更换汗湿的衣被,保持床单平整干净,减少摩擦,避免汗液、尿液对皮肤的不良刺激,预防压疮发生。
3、心理护理常与病人交谈关心体贴病人,帮助其解决生活上的困难,坦诚回答病人有关疼痛、不适及治疗方面的问题,鼓励其树立战胜疾病的信心,使之能积极配合治疗,早日康复。
4、改善呼吸功能:(1)体位:取半坐卧位,以利呼吸和引流。
有支气管胸膜瘘者取患侧卧位,以免脓液流向健测或发生窒息。
(2)吸氧:根据病人呼吸情况,酌情给氧2~4L|min。
(3)保持呼吸道通畅:痰液较多者,协助病人咳痰或体位引流,并遵医嘱合理应用抗生素控制感染。
(4)协助医师进行治疗:①急性脓胸,为控制感染及改善呼吸,可每日或隔日行胸腔穿刺抽脓,抽脓后,胸腔内注射抗生素。
脓液多时,分次抽吸,每次抽脓量不宜过多,穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。
②脓液稠厚不易抽出,或经治疗脓液不见少,病人症状不见明显改善,或发现有大量气体,疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等,均宜及早施行胸膜腔闭式引流术③已行胸腔闭式引流者,若脓腔大、脓液粘稠、胸腔闭式引流通畅性差、胸腔粘连、纵膈固定,可改为胸腔插管开放引流,待胸腔容积测定少于10ml时,可拔出引流管,瘘管自然愈合,原有脓腔引流不畅或引流部位不当的病人,应重新调整引流。
(二)术后护理1、严密监测病情密切监测病人心率、血压、呼吸及神志变化;注意观察病人的呼吸频率、幅度,有无呼吸困难,发绀等征象,发现异常及时通知医师。
2、维持有效呼吸控制反常呼吸:慢性脓胸行胸廓成形术后病人,应让其取术侧向下卧位,用厚棉垫、胸带加压包扎,并根据肋骨切除范围,在胸廓下垫一硬枕或用1~3kg沙袋压迫,以控制反常呼吸。
包扎松紧适宜,经常检查,随时调整。
3、保持引流管通畅(1)急性脓胸:如病人能及时彻底排除脓液,使肺逐渐膨胀,胸腔闭合,一般可治愈。