当前位置:文档之家› 肺结节评估-2016

肺结节评估-2016

非手术活检: ▪临床上预测其为恶 性病变的可能性为 中度(5-60%) ▪PET 显示结节高 代谢 ▪非手术活检结果为 可疑阳性 ▪患者已充分了解介 入性诊断的程序
2.8 PET 可以进行术前分期,查找之前未被 发现的转移。 2.9 若患者选择手术活检,推荐行微创手术 2.10 临床医生在作出处理前应该充分考虑患 者的经济情况
肺结节的诊断技术
手段
荧光镜引 导支气管 镜肺活检
描述
纤维支气管镜
优点
•并发症发生率较 低 •可建立良好的诊 断
缺点
诊断率(敏感性)
•外周结节诊断有限 •并发症 ≤2cm结节诊断率为34%, •若为恶性肿瘤,没 >2cm结节诊断率为63% 有明确处理 •成本高 •阴性结果不能除外 肿瘤 •若为恶性肿瘤,没 有明确处理 •结合TBB整体敏感度 58.3-80% •结合TBB≤2cm结节诊断 率为54.5%,>2cm结节 诊断率为66% •合并整体敏感度65-67% •结合PET-CT或ROSE≤2cm 结节诊断率为75.6%,> 2cm结节诊断率为89.6%
肺结节的评估
2016 亚洲共识指南
奉贤区中医院 内二科
概述
肺结节定义
指肺实质内单发或多发直径不超过 3cm 的圆形 或类圆形结节影,不能排除早期肺癌的可能。 小结节(<1cm)包括亚厘米结节(≤8mm) 大结节(1~3cm)。 包块(masses)直径(>3cm)支气管源性可 能性大,在明确诊断前原则上应认为恶性。
VR显示MIA(微浸润腺癌)血管集束征
血管集束征:是指肺癌常有多条血管营养,多条血管向肺癌聚集,CT表现为一支或数 支肺小血管受牵拉向病灶聚拢移位,在病灶处中断或贯穿病灶。
血管集束征(肺静脉)
肺静脉
血管集束征(肺动脉)
肺动脉
血管集束征及胸膜凹陷征
胸膜凹陷征:指肿瘤与胸膜之间的线形或幕状阴影,也可为星状阴影,系肿瘤瘤体内的瘢痕组织 牵拉临近的脏层胸膜所致。以腺癌和细支气管肺泡癌多见。
•并发症相对较高特 备是气胸 •阴性结果不能排除 •高(整体敏感度>80%) 恶性肿瘤 •对于大于3cm诊断率高 •若为恶性,没有明 确处理
经胸穿活 检
切割或自动活 检针经CT或透 视下获得组织 作病理检查
•高诊断率 •为分子检测提供 组织
•并发症相对较高特 备是气胸 •整体敏感度>90% •阴性结果不能排除 •对于<1.5 cm 结节诊断 恶性肿瘤 率低 •若为恶性,没有明 确处理
结节是否稳定?
一、不确定性质的结节
结节是否稳定?
< 8 mm性质未明的实性结节
•专家小组建议由内科医生、外科医生、影像科医生和病理科 医生共同制定患者的治疗方案。 •临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性,但 要注意,这些模型并未在亚洲人群中验证。 •个人的地域和文化环境可能对患者对于这个「小概率的可能 性」的在意程度有所不同。总体来说,亚洲人群肺结节为恶 性病变的可能性要比欧洲人群要高。 •看似良性的结节(为恶性的概率很低的结节)有时候准确的 诊断要比监测更加必要。例如:肺结核或其他需要特殊治疗 的感染性疾病还有大量使用免疫抑制剂的患者(如移植)需 要采取积极的治疗。
5.1 对于﹥5 mm 的非实性(纯磨玻璃) 结节,至少 3 年内每 年做 CT 对结节进行 再次评估,之后根据 患者的意愿和临床的 判断,每年行 CT 检 查监测。 5.2 ﹥8 mm 的部 分结节,每 3 个月行 低剂量螺旋 CT 对其 重新评估,若有细菌 感染的征象,应经验 性地使用抗生素进行 排查。对于 3 个月后 仍然存在的结节,可 考虑行非手术活检和 / 或外科手术,在术 前可行 PET 对其进 行分期。
2.2 对于胸片发现性质未明的 肺结节患者,行低剂量螺旋 CT(最好是薄层)了解结节的 特征,评估其为恶性的可能性。
> 8 mm性质未明的实性结节
2.3 用 CT 监测情况: ▪临床上预测其为恶性 的概率很低 (<5%) ▪活检阴性,PET 评价 病灶非高代谢 ▪充分了解疾病有进展 的风险,患者更愿意 这种非侵入性的方式 2.5 需要在 3-6 月,912 月,18-24 月进行 连续的薄层 CT 的监 测,之后,根据临床 的判断和患者的意愿 每年做一次
一、不确定性质的结节
结节是否稳定?
非实性(磨玻璃)结节
非实性结节中普通的肺组织和血管可见。癌前病变非 典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样,可能多年后才转变 为恶性。 磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的可能性。此外, 磨玻璃结节很多都随着时间消失,再次证明监测方法 的适用性。 基于早期肺腺癌的生长特性,可考虑 3 年以上的长期 监测。
VNB
痰细胞学
通过痰液检测 异常细胞或肿 瘤标记物
•无创 •价格低
•对周围病变敏感度为 •诊断率低特别是对 49% 外周型病变 •广泛识别肿瘤标记物
肺结节的诊断技术
手段 描述
细穿刺针在CT 引导下获取足 够的样本进行 生物学检测
优点
缺点
诊断率(敏感性)
CT引导下 肺穿刺
•价格相对较低 •对适当的病例, 诊断率较高
充气支气管
毛刺征
分叶征
胸膜凹陷征
胸膜凹陷征
胸膜凹陷相关切迹
结节内钙化
空洞
一、不确定性质的结节
• 在没有明确的诊断前,所有新发现的肺结节性质 都是未定的。一些如弥散状、斑片状硬,爆米花 状钙化影像学特征提示结节为良性病变。 • 几乎没有证据支持对实性结节进行 2 年一次 CT 监测。但对于肺癌高危人群,需要根据国际指南 和当地保健标准每年做低剂量螺旋 CT 筛查。 • 薄层 CT(≤ 1 mm)更能够了解结节的影像学特 征。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。
概述
• 美国胸科医师学会(ACCP)制定的肺结节评估指南 的认知度很高,但亚洲临床医生对指南的实践率很低。 • 亚洲许多国家肺癌发生率高,尤其是吸烟率高的国家 • 亚洲肺结核发病率高,这意味着就算是良性的肺结节 也需要得到明确的诊断。在西欧,加拿大和美国等, 肺结核的发病率小于 10/10 万人 / 年。在亚洲,虽然 在一些高收入的国家比它们发病率还低(例如日本), 但大部分国家还是要比它们的发病率高(中国 70 例, 印度 171 例,泰国 119 例)。复查监 测肿瘤的生长 利用特殊软件 将CT感兴趣的 区域进行三维 重建
优点
•无创 •能检测到其他非 恶性的病理改变
缺点
•诊断率不确定 •辐射 •耽误诊断及治疗
诊断率(敏感性)
主观性强(量度结节大 小,不同医生,不同时 间结论不同)
•诊断率72%(排除PPL (周围型肺癌))(大 多数研究通过TBB活检)
EBUS
•观察肺组织同时 气管镜前端安 允许活检标记手术 装360°超声探 位置 头 •更容易捕获结节
CT和电磁导航 ENB(磁导 相结合,通过 工具(TBB、细 •增加诊断率 航支气管 胞学针刷, •并发症发生率低 镜) TBNA,钳子)对 病灶活检
一个或多个结节
除一个主要的结节外,还伴有一个或一个以上的其他结 节,专家小组建议对每个结节进行单独评估,不排除根 治性治疗,酌情考虑病理学确认是否为转移。尽管 PET 很难对≦8 mm 的结节进行描述,但术前 PET 有助于指 导进一步评估。ENB(磁导航支气管镜) 等新技术可以 对外周的多个小病灶同时进行活检和病理评估。
≤ 8 mm性质未明的实性结节
≦4 mm 的结节, 根据患者的意愿和临 床的判断,考虑进行 每年的 CT 检查 ﹥4 mm,≦6 mm 的结节,如果大小稳 定,根据患者的意愿 和临床的判断,考虑 行每年行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评 估。 ﹥6 mm,≦8 mm 的结节,如果大小稳 定,根据患者的意愿 和临床的判断,在 6 月、18-24 月行低剂 量螺旋 CT 检查对其 重新评估。
一、不确定性质的结节
1.3 对 于胸片 发现性 质未明 的肺结 节患者, 行低剂 量螺旋 CT(最 好是薄 层)了 解结节 的特征, 评估其 为恶性 的可能 性。 1.1 在胸片上新发现一个性质未明肺结 节时,回顾该患者之前做的影像检查。 1.2 对于大 小在 2 年内 变化不明显 的性质未明 的肺结节, 高危患者每 年做 CT 筛 查,时间超 过 2 年。
> 8 mm性质未明的实性结节
•在亚洲,肺癌高发,大小稳定的结节在多年之后出现恶变, 因此监测的时间应该扩大(≥3 年),证据缺乏,辐射风 险? •临床上评估为恶性病变的可能性低但 CT 对结节的描述并 不确切的时候可以做 PET 以进一步明确。但感染(例如 肺结核、真菌或者寄生性疾病)和肿瘤生长缓慢(例如原 位癌)可能造成 PET 结果出现假阳性或假阴性,诊断率 并不特别高。
> 8 mm性质未明的实性结节
在某些临床情况下,对较大的结节(> 8 mm)每 3 月一 次的 CT 复查评估可能造成诊断的延误。在这种情况下, 可考虑性即时的介入治疗。对于选择非手术的活检还是手 术切除,应该根据各个中心专业水平,患者的身体状况还 有患者的意愿来选择。若果可以,建议在术前行 PET 对 疾病进行分期。
≦4 mm 的结节, 12 个月后复查 CT, 之后根据患者的意愿 和临床的判断,考虑 进行每年的 CT 检查 ﹥4 mm,≦6 mm 的结节,6-12 个月, 18-24 个月时行 CT 对其重新评估,若无 明显变化,根据患者 的意愿和临床的判断, 每年复查。 ﹥6 mm,≦8 mm 的结节,在 3 个月, 6 个月,12 个月时行 CT 对其重新评估, 如果大小稳定,根据 患者的意愿和临床的 判断,每年复查)
一、不确定性质的结节
结节是否稳定?
≤ 8 mm性质未明的实性结节
•≦8 mm 的实性肿瘤虽然为恶性病变的可能性很低,但不能 完全排除。 •专家小组推荐增加对肺部小结节监测频率和延长监测时间 (根据临床判断和患者意愿延长到 3 年以上),这一推荐是 根据早期腺癌的自然发展史。 •一个泰国的研究发现,≦8 mm 的结节肺结核的发生率很高, 特别是 4.5-11 mm 的小结节。
相关主题