血管内降温 表面降温
结果：与表面降温组相比，血管内降温组： •降温迅速 •在温度维持阶段，温度波动小(±0.1℃ ) •复温更加迅速
全身亚低温的局限性
目前关于亚低温脑保护的临床研究及应用主要局限 于全身亚低温治疗（指通过各种降温手段使患者机 体各部分均达到目标亚低温）。 全身亚低温存在一系列问题： ①达到目标亚低温所需时间相对要长。 ②对大脑局部温度的监测存在困难。 ③易引起全身颤抖，免疫功能低下，肺部感染，心律 失常，凝血功能障碍等并发症。 基于全身亚低温的一系列局限性 有学者提出了局部亚低温治疗脑保护策略
降低脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；正 常供氧条件下，体温每降低1℃中枢氧代谢率降 低5%左右。 保护血脑屏障，减轻脑水肿； 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；
减少Ca2＋的内流，阻断钙对神经元的毒性作用；
抑制氧自由基的产生；
亚低温脑保护的作用机制
增加泛素的合成，减少脑细胞结构蛋白破坏， 促进其结构和功能修复； 促进既早基因IG3的表达； 抑制神经元凋亡；
亚低温治疗持续时间
亚低温治疗持续时间
复温方法
过快地复温对机体有害,推荐缓慢地复温, 防止出现
反弹性高温等一系列并发症加重脑损害
目前多数学者主张停止亚低温治疗后大约每4-6 h复 温1℃，在12-24 h以上使体温恢复至36.5-37.5℃。 复温过程中可适当使用肌松剂及镇静剂，以防肌颤 导致的颅内压增高
理想的亚低温治疗
37°C
复温阶段 Rewarm Phase
快速冷却阶段 Crash Cool Phase
33°C 维持阶段 Maintenance
缓慢，可控的复温以 免颅内压反弹
严格控制在32-35℃
理想的亚低温治疗必须做到3个阶段均能完全控制！！
低温制冷方法
比
1
体表降温
2
血管内降温
体表制冷方法
指南肯定亚低温脑保护
由美国神经外科协会（AANS）等多组织联合制定 的《严重创伤性颅脑损伤治疗指南》指出： ① 亚低温治疗对创伤性颅脑损伤患者的神经系统结果 是有好处的 ② 亚低温治疗持续时间超过48h能减少创伤性颅脑损 伤患者的死亡率 ③ 研究认为亚低温治疗对脑保护没有作用，可能是因 为样本量小及低温持续时间不够等
Shann F.Hypothermia for traumatic brain injury: how soon, how cold, and how long? Lancet.2003; 362:1950–1951.
亚低温治疗持续时间
Clifton等研究发现等研究认疗效 Adelson等研究发现短期亚低温治疗（24-48h）易引 起颅内压反跳，其颅内压甚至比常温组还要高
Therapeutic hypothermia following perinata l as phyxia.Arch Dis. 2006 ;91:127-131.
亚低温脑保护的并发症
亚低温治疗过程中可能产生一些并发症,主要包括: 肌肉颤抖 免疫功能低下 呼吸道感染 心律失常：心动过缓、室早、室颤 凝血功能障碍：低凝和出血倾向 电解质紊乱：高钠、低钾、低镁、低磷、低钙

亚低温脑保护的负面观点
尽管大量的实验研究已经证实亚低温治疗对于脑保 护具有非常重要的积极意义 近年来亦有学者通过多中心对照研究发现亚低温治 疗对于脑保护没有明显作用 Clifton GL等人通过研究发现亚低温治疗不但对于 脑保护没有明显影响，而且对大于45岁的患者有可 能产生不利影响
Local brain hypothermia for neuroprotection in stroke treatment and aneurysm repair.neurological Research.2005;27:238-245
脑水肿的亚低温治疗
脑水肿的亚低温治疗
围产期窒息的亚低温治疗
亚低温脑保护的作用机制
Kees H Polderman. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955-69
亚低温脑保护的作用机制
心肺复苏后亚低温治疗
心肺复苏后亚低温治疗
创伤性颅脑损伤的亚低温治疗
McIntyre等通过对1069例创伤性颅脑损伤患者进行 Meta-Analysis得出的研究结果： 1.亚低温治疗能使创伤性颅脑损伤患者的死亡率下 降19% 2.亚低温治疗能使创伤性颅脑损伤患者的神经系统 预后差的风险下降22%
安放至下腔静脉内
①静脉输液法：30 min静脉输注4 ℃的类晶体
30ml/ kg
②体外循环法：经体外循环机中变温器或体
外膜肺ECMO进行降温
③血管内热交换法：将闭合的冷盐水循环管 道插入静脉系统内进行降温
血管内降温设备
盐水流入端口 流回设备
血管内降温
39 38
Temperature Profile Using Icy™ Catheter
Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults. JAMA. 2003; 289:2992–2999.
创伤性颅脑损伤的亚低温治疗
Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults. JAMA 2003; 289:2992–2999.
亚低温脑保护的负面观点
GUY L等人将392例闭合性颅脑损伤后昏 迷患者分成亚低温治疗组（n=199例）和 常温组（n=193例）
亚低温治疗组在创伤后6小时内开始实施 亚低温（33℃），亚低温治疗持续时间为 48h
6个月后两组之间进行比较
Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury.N Engl J Med.2001;344(8):556-63.
亚低温脑保护的适应症
心肺复苏后 创伤性颅 脑损伤
缺血性 脑卒中
亚低温
广泛性脑挫 裂伤出血后 脑水肿
中枢高热
新生儿缺 血缺氧性 脑病
心肺复苏后亚低温治疗
欧洲关于心肺复苏后亚低温治疗的多中心随机对 照临床研究： 随机将273例心脏骤停（室颤或无脉性室速）复苏 后患者随机分组为亚低温（136例）和常温治疗组 （137例） 实施亚低温方法：目标温度32℃-34℃，持续24h
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亚低温&脑保护
衢州市人民医院 重症医学科 衢州市中心医院
张伟文
主任医师

低温的分类
超深低温
4oC-16oC
深低温
17oC-28oC
中低温
28oC-32oC
亚低温
轻低温
33oC-35oC
As the body temperature falls below 32 ℃, there is an increased risk of infection . Most clinical trials have suggested that 32–35 ℃ may be effective and not cause major complications. Hypothermia on admission in patients with severe brain injury. J Neurotrauma 2002; 19:293–301 .
亚低温脑保护的发展历史
1941年美国Fay 首次应用冬眠低 温治疗颅脑损伤 对临床总体预后 的改变不显著
1993年美国 Mariou和Clifton 用亚低温治疗重 型颅脑损伤，发 现患者颅内压、 脑氧代谢较正常 体温组明显下降
1996年德国Metz 用亚低温治疗10 例特重型颅脑损 伤患者，其生存 率有明显提高.
亚低温脑保护的负面观点
亚低温脑保护的负面观点
Alderson P等通过对1094例颅脑损伤患者进行 Meta-anylsis（来自14项临床随机对照研究结果） 最后得出： ① 没有证据证明亚低温对于颅脑损伤的治疗有积极 作用
② 亚低温治疗会增加颅脑损伤患者肺部感染等并发 症的发生机率
Therapeutic hypothermia for head injury.Cochrane Database Syst Rev. 2004.18;(4):1-22.
Ji-Yao Jiang等研究发现长期亚低温治疗（5 d）比 短期亚低温治疗（2 d）更能有效控制颅内压反跳
亚低温治疗持续时间
Ji-Yao Jiang等对创伤性颅脑损伤患者长期与短期亚 低温治疗的比较研究： 将215例严重创伤性颅脑损伤患者随机分为短期亚低 温治疗组（107例）和长期亚低温治疗组（108例） 研究方法：创伤后4h内实施亚低温治疗，短期亚低 温组持续2± 0.6d，长期亚低温治疗组持续5 ±1.3d 研究目的：比较两组患者复温后颅内压反跳情况，6 个月后GCS评分情况及并发症发生情况
研究目的：六个月内比较两组患者的死亡率及神 经系统预后
Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549–556
心肺复苏后亚低温治疗
After 6 months: 75 of the 136 (55%) in hypothermia group had better favorable neurologic outcome than normothermia group (39%)；death:（55%）VS（41%）