总之，对颅脑外伤或脑缺血患者，
过度通气有潜在性增加脑损伤风险，不宜 长期使用或达到目的后立即停止
缺血预处理 (ischemicpreconditioning, IP）
• 某一组织经过一次或反复多次短暂的缺血缺氧处理，触发 或动员机体内源性防护机制，从而对随后更长时间的严重
低氧或缺血性损伤产生强大的防御和保护作用，即采用亚
individual patient data meta-analysis Medline, Embase, Cinahl, Pascal Holzer M, et al. Crit Care Med, 2005
高温影响
• 高温，特别是头部高温，能加重缺血所致 神经损伤 • 脑缺血性损伤者或脑缺血性损伤高风险者 应避免体温升高，如低温后复温
• 注意事项 －注意综合其他药物治疗 －控制患者的寒颤或抽搐，必要时辅以冬眠合 剂或肌松剂
血糖影响
脑内葡萄糖
有氧 38ATP、CO2、H2O 无氧 2ATP、乳酸
• 正常血糖水平时，脑无糖贮备，乳酸性酸中毒作 用受到限制 • 高血糖时，脑神经元糖贮备增加，一旦缺血，乳 酸生成急剧增加→严重酸中毒→诱发神经元坏死
– 对血电解质影响：尽管低温组每天补充电解质， 但血镁、钾、磷仍降至危险水平
Clifton GC, et al . NEJM, 2001 Polderman K, et al . Ne病人（年龄16~65岁）随机分成2组，均接
受标准治疗（年龄、外伤类型及严重轻度等差异无显著性） – 低温组（外伤后6h内中心体温降低33℃，维持48h） – 正常体温组 • 外伤后6个月恢复状况
脑保护措施
—非药理学脑保护
体温
-正常体温时脑耐受缺氧仅5分钟 -16℃时可耐受缺氧34分钟以上
-将体温降至33~34℃对脑缺血、缺氧研究
较多
低温脑保护的可能机制
• • • • 降低代谢、氧耗和延缓ATP耗竭 降低乳酸生成和酸中毒,抑制氧自由基产生 抑制白三烯生成,减轻脑水肿 膜稳定作用
• 抑制兴奋性神经递质（EAAs）释放 • 延长对完全性缺血耐受性，推迟脑损害,降低机体 反应和代谢速度,不改变已产生的脑损害
– 全脑缺血5~7分钟，发生不可逆性损害
脑缺血分类
• 全脑缺血与缺氧：完全性，多见于心跳骤停 、窒息、呼衰、机器故障。
• 局灶性缺血：不完全性，多见于脑卒中、栓
塞、动脉瘤破裂。
脑缺血分类
脑保护与脑复苏
临床许多原因可引起脑缺氧和/或缺血,脑保 护和脑复苏一直是麻醉医生研究的重点对象,目前 认为细胞内钙超载是诱发细胞死亡的原因。
– 轻度低温对愈后无影响（低温组 65%愈后较好，而
正常体温组63%愈后良好）
– 低温组菌血症发生率较正常体温组高（P<0.05）
Todd M, et al . NEJM, 2005
术后低温
Safety Monitoring Board批准392病人参加的多中 心研究
– 对ICP影响：低温组病人（ICP>30mmHg） ICP 降低占59%，而正常体温组仅占41% – 对死亡率影响（低温组28% VS 正常体温组27%）
Aner RN, et al. Metab Brain Dis, 2004
血糖水平建议维持于 100~180mg/dL(5.5~10.0mmol/L)
Wass CT , et al. Mayo Clin Proc, 1996
PaCO2
• 影响脑血流重要因素，低 PaCO2 降低脑血流
量(CBF)和颅内压（ICP）
Barker FG, et al. J Neurosurg, 1996 Feigin V, et al. Neurology, 1998
糖皮质激素
• 多中心大样本研究发现甲基强的松龙不但不
降低，反而增加颅脑外伤后死亡率
• 10008病人研究已被安全监察委员会停止
全麻药
巴比妥类
• 对动物局灶性缺血模型有保护作用，但对心脏 骤停脑复苏后脑无保护作用【机制不清，可能 与脑盗血现象(reverse steal phenomenon) 有 关】 Nussmeier等发现大剂量巴比妥类能改善心脏瓣 膜臵换病人术后第十天神经功能状况 Zaiden等揭示巴比妥类对冠脉搭桥病人无神经 保护作用
Nussmeier NA，et al. Anesthesiology，1986 Zaiden J R ，et al. Anesthesiology，1991
致死性缺血缺氧达到改善后续的致死性缺血缺氧损伤所引
起的神经元损害目的
• 药物预处理：腺苷，KATP,BDNF
脑保护措施
—药理学脑保护
非麻醉药物
镁
• • • •
机制：阻断配体及电压门控型钙内流 扩张脑血管增加CBF 44~92岁中风病人20例，（80%缺血，20%出血） 镁用法：负荷剂量4g，然后24h内使用16g 结果：10%病人愈后较好，没有出现严重并发症 结论：安全、有效，具有一定保护作用
复温休克（rewarming shock）
Michenfelder（1979，1980）研究较多 临床上尚未成功
Steen PA, et al. Anesthesiology, 1980
浅低温
• • Busto（1987）报导体温下降2-6℃明显改善小鼠 组织学结果 Natale and D’A lecy（1989）体温下降6℃能改善 猪全脑缺血模型神经功能 Clifton 等对 闭合性颅脑外伤病人研究发现，浅 低温无保护作用
高血糖
• 动物模型及人体研究发现，高血糖增加全脑或局 灶性脑缺血后脑损伤 ( 增大梗死面积 ), 胰岛素治疗 后不同程度地改善临床愈后 • 高血糖是决定脑中风愈后独立因素
• 但通过随机前瞻性大样本研究并未得到预期结果， 尽管如此，高血糖还应积极治疗
Marner DS, et al. Stroke, 1992 Pulsinelli WA, et al. Am J Med, 1983
– 死亡率：低温组28% VS正常体温组27%（P=0.79）
– 低温组在医院停留时间较正常体温组长，且并发症较多 • 结论：颅脑外伤后轻度低温不改善其愈后
Clifton GL, et al. N Engl J Med, 2001
心跳骤停后低温
77例心跳骤停患者，随机分成2组 • • • • 低温组（ 43例，自主循环恢复 2小时内中心体温降 至33℃，维持12小时） 正常体温组（34例） 低温组49%愈后较好(21/43) 正常体温组26%愈后较好(9/34) (P=0.045) 结 论：心跳骤停后低温能改善患者愈后
• (Saver JL, et al. Stroke, 2004)
• 随机大样本实验（2386病例）结果，镁不仅无神经 保护作用，而且增加死亡率
• (Lancet, 2004, 363:439)
甘露醇
• 方法：
大剂量甘露醇(1.4g/kg)与常规剂量(0.7g/kg)比较
• 结果：
大剂量甘露醇能显著缩小病人增大瞳孔 6个月临床愈后较好病例数明显多于常规剂量组
Wass CT, et al. Anesthesiology, 1995
低温实施与要求
• 实施 –全身降温(33℃～34℃) 体表降温 血流降温 –头部重点降温 • 要求 －尽早降温:<5min －足够降温:快(3-6h)， 理想要求 －持久降温:１周后仍无恢复，无需继续降 温 －自由复温 : 四肢协调动作和听觉恢复，复 温后1~2天再停用辅助降温药
脑组织的生理特点
低储备,对缺氧耐受性差
脑耗氧量：3.5~4ml/100g/min （50%维持神经元电活动，另50%维持细胞内环境恒定） – 血流中断10~15秒，大脑缺氧而昏迷
– 血流中断20秒，自发和诱发电活动停止，泵衰竭
– 1~2分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽 – 4~5分，ATP耗竭——极限?!
原则
• 尽量缩短脑循环停止的绝对时间
• 采取切实有效的治疗措施，为脑复苏创造良好的 生理环境 • 采取相应措施，阻断脑缺血再灌注损伤的进程， 促进脑功能恢复
心跳骤停的时间与复苏
3s 10~20s 60s 4~6min • <4min复苏 4-6min >6min 10min以上 • 感头晕 昏厥或抽搐 瞳孔散大、呼吸停止 大脑细胞发生不可逆损害 50%救活 10%救活 4%被救活 存活率更低
临床中低温的常见类型
深度低温 • • 常用于体外循环手术 17～20℃
•
• •
耐受缺血5分钟（37℃）
耐受缺血60分钟（17℃） 实施较困难（价格贵、风险）
Greely WJ, et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991
中度低温
• 24～32℃（不需循环支持）
•
• •
Bernard SA, et al . N Engl J Med, 2002
心跳骤停后低温
纳入标准：心跳骤停6h内实施低温
排除标准：无对照组
观察时间：复苏后半年内
结
论：心跳骤停后轻度低温能改善患者愈后，
提高生存率(半年内),半年后则需要进
一步研究
Hypothermia for Neuroprotection after cardiac arrest systematic review and
（４） 速尿
钙通道阻滞药——尼莫地平
• Nimodipine 减少蛛网膜下腔出血后血管痉 挛频率，改善愈后，但并不降低死亡率
Ahmed W, et al (Stroke, 2000)及Horn J (Stroke, 2001)
• 中风后 24h 或 6h 使用 Nimodipine 并未改善 愈后
休克患者的脑保护