护理病历
对急性阑尾炎病人的护理（外科）
【病人资料】
冯某，男性，8岁，小学生。

持续脐周疼痛3小时+入院。

3小时前，患儿无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。

在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：T:38.8℃P:101次/min R:22 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。

发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。

全身浅表淋巴细胞无肿大。

头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

实验室检查：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L
腹部B超：肠梗阻征象
心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：急性阑尾炎。

【护理诊断和护理目标】
(一）疼痛
与炎症刺激有关。

1 诊断依据
(1)主观资料：反常哭闹，拒食。

(2)客观资料：肉眼血尿。

2 预期目标能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛。

（二）有体液不足的危险
与禁食、发热、出汗、呕吐有关。

1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉口渴。

（2)客观资料：皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少。

2 预期目标保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴
（三) 体温升高
与炎症有关。

1诊断依据
（1）主观资料;主诉身体发热。

（2）客观资料：体温38.8℃。

2 预期目标病人体温正常。

(四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。

1诊断依据
(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。

(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标病人7天血压控制在正常范围（五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。

1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。

（2）客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。

2 预期目标病人7天内咽部炎症消失。

【护理计划表】
治疗过程：入院后行予阑尾切除术，术后与对症处理进行治疗，于10后出院。

.予出院门诊随访。

出院计划单
姓名冯某科别外科病室4 床号 13床住院号
出院小结：
患者于2010 年 6 月2日 10时入院，入院时主诉持续脐周疼痛3小时+，发病以来，无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性。

我们按照急性阑尾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈），于。

2010 年 6 月 12 日 10 （步行）出院。

出院指导：
1、增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生。

2、使用抗生素预防以减少发病。

3、按医嘱服用抗生素。

4、如出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适情况，应随时来医院就诊。

5、复查，出院一周后到外科门诊复查。

护士签名李晶 2010 年 6 月 12 日。