Part
2
护理不良事件的定义、分类及分级标准
护理不良事件定义
指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发 生的事件，常称为护理差错和护理事故（为准确体现《医 疗事故处理条例》的内涵，减少“差错”或事故”这种命 名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理 缺陷，故表述为护理不良事件）。
3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展
网上报告工作。
【C】 3.9.2.1 有激励措施 鼓励医务人 员参加“医 疗安全（不 良）事件报 告系统”网 上自愿报告 活动。（★ ）
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非 惩罚制度。
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定 【B】符合“C”，并
2016年1-6月科室主动上报护理不良事件共54例，各科上报例数 对比情况如表2：
激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。
【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不 良）事件报告系统”建立网络对接。
3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情 况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持 续改进。
全球关注患者安全
欧盟安全委员会指出：
每年8%-12%住院患者由于院方原因受到伤害。 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
澳洲医疗质量专题调查委员会报告。
每10个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护 理相关的不良后果。
加拿大医疗不良事件发生率约10%。
患者安全——国内关注
护理安全不良事件
报告与规范管理
目录
1
2 3 4 5
背景
护理不良事件的定义、分类及分级标准
2016年上半年护理不良事件概况
护理不良事件上报存在问题与整改 护理不良事件防范及持续改进措施
Part
1
背景
全球关注患者安全
美国调查报告
每年有4.4-9.8万人在医院因医疗错误而死亡 每个ICU住院患者在治疗当中，每天平均出现1.7个医疗不 良事件，导致患者平均增加6-9个住院日。 在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、 艾滋病） 每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约170亿-290亿美 元。
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的 工作流程，并让医务人员充分知晓。
【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.9.1有主动 3.每百张开放床位年报告≥10件。 报告医疗安 【B】符合“C”，并 全（不良） 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 事件的制度 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 与工作流程 3.每百张开放床位年报告≥15件。 ★） 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。
报告形式
口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、 科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 书面报告：知情人员书面填写“护理不良事件报告单”上 报护理部。 网络报告：知情有员登陆医院局域网，填写完成“护理不 良事件报告单”电子表格报告
Part
3
2016年1--6月护理不良事件概况
2006年国际护士节主题 保证安全的护士配置，
保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
2015年中国医院协会
患者十大安全目标
患者十大安全目标
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识 别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的 程序，做到正确执行医嘱 目标四、严格执行手术安全核查防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全 两查、两防、两报告、两特殊、执行手卫生、鼓励患者参与
【C】 3.9.3.1 定期分析医 疗安全信息 ，利用信息 资 源改进医 疗安全管理 。 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】符合“C”，并 1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
2.对改进措施的执行情况进行评估。
【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。
常见护理不良事件
医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者 伤害，主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误、 意外事件、药物外渗、标本错误、治疗不及时、针刺伤、 手术患者部位错误等。
护理不良事件分级标准
0级（潜在不良事件）：事件在执行前被制止。
Ⅰ级（无伤害）：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级（轻微伤害）：生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级（中度伤害）：部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理
Ⅳ级(重度伤害)：生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级(极重度伤害）：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
发生护理不良事件的影响
1、增加Байду номын сангаас人的痛苦
4、增加医院经济负担
2、延长病人住院时间
5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
3、增加病人经济负担
上报程序
一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并及时采取措 施，将损害减至最低。当事者及时填报“护理不良事件登 记（报告）表，”签字后24小时内上报护理部。 重大不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值 班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进 行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、 医务科、护理部等部门。当事科室应在24小时内填报“护 理不良事件登记（报告）表”，及时上报护理部。