□２自有私房 □４承租直管公房 □６借住房 □８其他
租赁或借住房主身份证号：
房主联系电话：
房产证号： 土地使用证号：
元/户
编号 1 家 庭 成 员 信 息 2 3 4 5 6 编号 1 家 庭 成 员 信 息 2 3 4 5 6 编号 1 家 庭 成 员 信 息 2 3 4 5 6
姓名
性别
与户主关系
公民身份证号码
民族
文化 程度
学院毕业证号
政治面貌 （党派）
是否为现、 退役军人 □现役□退 役 □现役□退 役 □现役□退 役 □现役□退 役 □现役□退 役 □现役□退 役
家庭住房情况 租赁或借住房主姓名：
□高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎 □流入 □流出 □高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎 □流入 □流出 □高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎 □流入 □流出 □高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎 □流入 □流出 □高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎 □流入 □流出 □高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎 □流入 □流出
户籍详细地址
户籍 性质 □城镇 □农村 □城镇 □农村 □城镇 □农村 □城镇 □农村 □城镇 □农村 □城镇 □农村
婚姻 状况
身高 (cm)
血型
就业状况 (学生填学校名)
参加工作时间
技术等级或 职称
就业失业登记证号
就业意向
参加社会 保障类型
社会保障卡号
是否为离、退 休人员 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
XX社区网格化管理综合信息采集卡
填表人（网格管理员）：
户别：□家庭户 □集体户 本户详细地址： 网格号： 楼栋号： 房屋编码： 是否为留守儿童 ： □是 □否
填表日期： 201
年
月
□否
日
是否为流入户：□是 是否享受低保金：□是 □否 金额：
家庭收入主要来源：□工资□低保金□失业金□其他
是否为三无老人：□是 □否 是否为空巢老人：□是 □否 □60-70岁□71-80岁□80岁以上 □60-70岁 □71-80岁 □80以上愿服 务类型
联系方式
是否患有老年慢性疾病（此栏为60岁以上人群填写）
是否为流入、 流出人员
流入、流出地
流入、流出时间
流动原因 现居住房情况： □１已购公房 □３承租单位公房 □５承租公房 □７搭建临建房 自有产权 建筑面积： 或租住公 房面积 使用面积： （M²）