4、此申请表一式四份，区城市建设局、区公安交通管理部门，区城市管理综合行政执法局，临时占道挖掘单位或个人各存档一份，只做临时占道申请使用。
5、办理道路挖Biblioteka 许可证时，应持城市规划部门批准签发的文件和有关设计文件方可办理。
经办人：年月日
区城市建设局现场勘验意见
经办人：年月日
区有关部门意见
经办人：年月日
区城市管理综合行政执法局审批意见
年月日
审批经办人签字
年月日
审批领导签字
年月日
局领导签字
年月日
平面位置图：北
＋
注意事项：
1、申请表须用碳素笔填写，字迹清楚、端正。
2、平面设置图要求路、街（段）、位置准确，比例适当。
3、用途分为：临时建筑、建筑施工、挖掘、公用设施、搭建棚亭、摆摊设点、封闭、堆放物料、停车场、其它等项。
临时（挖掘、施工工地）占道
申请书
申请单位（人）（盖章）
经办人
电话
辽宁省住房和城乡建设厅
制
辽宁省公安厅
姓名
性别
年龄
工作单位及地址
联系电话
申请理由
我单位（个人）因
需占用区路（街）号
特申请批准。
占用地段
占用道路类别
用途
长
m
宽
m
面积
㎡
日期
天数
计费标准
起
止
区公安交通管理部门审批意见
经办人：年月日
区燃气管理办公室意见