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胆囊癌
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胰头癌
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胆管癌
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影像学诊断
MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整 个胆道系统。
MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗 阻部位和胰胆管扩张程度，且具有无创、多 维成像和定位准确等特点，故优于单纯MRI。
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肝门部胆管癌
MRI+MRCP
其他影响造影的衣着饰物。
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ERCP的护理
术后护理
一般护理： ① 术后严密监测病人的生命体征，加强巡视；
② 观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿 液颜色是否恢复正常，遵医嘱连续测定血淀粉 酶，监测胆红素、肝功能等生化指标有无下降。
CEA(癌胚抗原)、CA 19-9(糖链抗原19-9)或 胰胚抗原(POA)等持续升高，
相对而言，CA 19-9诊断价值更高。
文献报道778例确诊胰腺癌的CA19-9检测结 果显示80.3％ 患者超过参考值
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影像学诊断
影像检查的作用
鉴别内科黄疸和外科黄疸 金标准：有无胆道扩张。
确定梗阻部位 根据狭窄部位，胆囊是否肿大
临床表现
多发于中老年 早期常无特异性表现 常以黄疸就诊，特征性表现是无痛性黄疸伴进行
性加重。 皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血 中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及
肿大胆囊。 可合并胆道感染。
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4
实验室诊断
临床AKP、GGT及LDH(乳酸脱氢酶)升高， 血清胆红素进行性升高以直接胆红素升高为 主。
恶性梗阻性黄疸的 外科诊疗与护理
东方肝胆外科医院胆道一科 李桂萍
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恶性梗阻性黄疸
定义
由恶性肿瘤导 致的直接或间接胆 道梗阻所引起的以 高胆红素血症、组 织和体液黄染、胆 管扩张为主要临床 表现的一类疾病。
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2
恶性梗阻性黄疸常见于
胰头癌 胆管癌
十二指肠乳头癌
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胆囊癌
恶性梗阻性黄疸的诊断
胆囊癌的手术治疗
单纯胆囊切除术：适用于Nevin Ⅰ期。
胆囊癌根治性切除术：适用于Nevin Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 期。
胆囊癌扩大根治术：部分Nevin Ⅲ、Ⅳ期病人。
姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin Ⅴ期）引 起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。
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恶性梗阻性黄疸的护理
ERCP的护理
术前护理：
彩超可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯。 内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，对胆
道、胰腺、胆囊肿瘤诊断价值高。
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8
普通B超 超声内镜 彩超
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影像学诊断
CT检查
不受肠腔气体干扰，同时又能显示病变范围与周 围血管的关系和腹腔淋巴结有无转移；
增强扫描时病变出现不同程度强化。故对癌肿可 切除性判断敏感性、特异性均较B超高
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手术治疗方式的选择
胆管癌的姑息治疗
对肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，如梗 阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，体外或体内 架桥式置管行胆肠转流术，通过肿瘤段胆管置支 持管引流，以及经PTC或ERCP置入内撑支架 （stent）等。
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姑息治疗
ERCP内支架植入
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器械准备：
常规ERCP 术前准备，采用电子胃镜、造导丝、斑马导丝、直 径0.18-0.15cm（7F-10F）不同长度的塑料及金属支架，支架 输送器等器械。
病人准备：
晨起空腹，术前30min 静注654-220mg，安定10mg，度冷丁 75mg 肌注。
穿着要适合于摄片的要求，不要穿太厚，去除有金属的物品或
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ERCP支架植入
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影像学诊断
PET-CT
将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖 定位,而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信 息,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点 。
胆道系统肿瘤较早出现淋巴转移，术前行PETCT检查可明确肿瘤性质，确定肿瘤分期，有无淋 巴结转移及远处转移，从而指导治疗，避免不必 要的手术。
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胰十二指肠切除术
手术切除范围包括胰头、肝总管以下胆管(包 括胆囊)、胃远端、十二指肠和部分空肠，同 时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰 头周围及肠系膜血管根部淋巴结，最后行胆、 胰、胃肠重建。
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手术治疗方式的选择
胆管癌的手术方式
上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术。 早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术， 下段癌需行胰十二指肠切除术。
确定肿瘤大小 确定有无淋巴结转移和远处转移
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CT，MRI，MRCP，ERCP，
PET-CT。
各有优缺点，临床上要综合考虑，恰当 使用。
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影像学诊断
B超
普通B超费用低廉，操作便捷，胆管扩张显示清 楚，可准确区分肿瘤和结石引起的胆管扩张，但 易受周围消化道气体干扰。
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影像学诊断
PTC(经皮肝穿刺胆管造影)
可以得到完整的胆树影像，清晰地显示梗阻部和 胆管扩张程度。
其诊断率并不优于B超等，近年已被其他技术取 代，除非对于无法行手术切除的病人同时进行胆 汁引流(PTCD)或支架植入。
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PTC→PTCD
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PTC→胆管支架
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影像学诊断
ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)
不仅可达到影像学诊断目的，还可经内镜收集胆 胰液进行细胞学、生化和酶学检查，提高肿瘤检 出率和梗阻部位性质的鉴别。
对于深度黄疸肝功能损害较重的病人可经内镜放 置鼻胆管(ENBD)或内支架管引流进行术前减黄。
对于不能耐受手术的病人也可经此行姑息治疗。
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ERCP
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PET-CT 胰头癌
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PET-CT 胆囊癌
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恶心梗阻性黄疸的治疗
术前准备 长时间黄疸
维生素K吸收障碍 肝功能损害
营养不良
补充维生素K，保肝，营养支持
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术前是否需要减黄
争议
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手术治疗方式的选择
胰十二指肠切除术（PD术）
PD术是胰头癌、壶腹部癌(胆总管末端、Vater壶 腹部和十二指肠乳头恶性肿瘤的统称)和远端胆管 癌的主要治疗方式。
姑息治疗
PTC支架植入
PTCD
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手术治疗方式的选择
胆囊癌的病理分期
按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期：
Ⅰ期：粘膜内原位癌； Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层； Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层； Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移； Ⅴ期：侵及肝和转移至其他脏器。
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手术治疗方式的选择