带管出院指导（续） 带管出院指导（
隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌 操作，以防逆行感染 在引流管上标出记号，以便观察是否脱 出；每日在同一时间更换引流袋，并记 录引流液颜色、量和性状，若发现引流 管异常，突然无液体流出或引流出血性 液体及出现身体不适时，应及时就诊
带管出院指导（续） 带管出院指导（
方法
穿刺成功后，注入少量造影剂确认针管 在胆管内，即从针管插入微弯曲的活动 芯导丝，使导丝穿过狭窄段进入十二指 肠，再由导丝引入8号导管通过狭窄段， 用同轴技术倒入12号导管，用力扩张狭 窄段，拔除12号导管。将12号内涵管套 在8号导管外，再用12号导管顶推内涵管 ，使内涵管达到预定部位。拔出12号导
概述
任何原因使胆管阻塞就会产生梗阻性黄 疸 良性病变和恶性病变均可引起 良性病变常见于胆管结石、胆管狭窄 恶性病因常见于胆管癌、胰腺癌、壶腹 癌、肝门区转移肿瘤或淋巴结等各种恶 性肿瘤
梗阻性黄疸的良性病因
胆管结石或胆囊结石阻塞了胆管，造成 胆汁无法排入十二指肠 慢性胰腺炎病人形成胰头部假性囊肿， 从外而内压迫胆管 胆管因发炎或手术后造成之狭窄 其他：如罕见的胆道出血，血块堵塞了 胆管，造成黄疸；胆道的寄生虫等
PTCD的术前准备 PTCD的术前准备：
术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。 必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、 MRI，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的 原因以及相关脏器的解剖。尤其增强CT扫描， 对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方 向的把握帮助较大。 对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗 生素。
效果
据Nayakama报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术 或姑息手术，术前行PTCD使血清总胆红素低于 86mol/L，可使手术死亡率由28%降至8%。由 于PTCD简单实用，创伤性相对小，成功率高， 疗效显著、迅速，可重复操作，可做长期胆汁 引流，使之成为恶性梗阻性黄疸的重要治疗手 段，甚至部分取代了外科手术治疗，成为恶性 梗阻性黄疸姑息性疗法的最佳选择
操作
操作方法与外引流大致相同，不同的是 引流管要进入十二指肠。 单纯外引流导 管长度25cm，内外同时引流导管长度 40cm
内引流术
又称为内涵管引流，主要用于肝外胆管癌 和胰腺癌等恶性肿瘤引起的胆管梗阻。大 部分为姑息性治疗，少数病例为肿瘤根治 术作准备 用细针作PTC 后，根据病变的范围，选择 合适长度和管径的人工内涵管，由对人体 无害的材料如聚四氟乙烯制成，带有侧孔
PTCD的术后常规护理 PTCD的术后常规护理
术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1 次，观察1日 观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行 性增大的肿块及腹膜刺激征 注意观察体温，术后3天每日测体温4次，遵医 嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意 补充电解质3-5日，必要时给予输血 观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善 情况
梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高， 可达40%以上 PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液 返流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染 的重要原因。临床表现为寒颤，发热，体 温38-41℃，呈驰张热。在全身使用抗生 素基础上加抗生素液胆道冲洗以保持引流 管通畅，3-7天感染可得到有效控制，个 别最终拔管
若置入内涵管时不行外引流，粘稠的胆汁 可能堵塞内涵管 若导管、导丝或内涵管不能通过狭窄段， 则可分期进行，即先做外引流，隔3-6日 再做内引流。因此时病变部位的水肿可能 部分消退，较易插入取得成功
经皮穿刺胆道放置内支架引流术：
金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相 仿，在导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿 导丝导入球囊导管扩张狭窄段，对狭窄段做好 标记后换出球囊导管，沿导丝置入支架释放系 统，在标记的指示下将支架准确置于狭窄段， 然后再置换入引流导管，保留24-48小时造影 证实支架通畅后即可拔去引流管。置入胆道支 架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和 生活不便，提高生活质量
梗阻性黄疸的恶性病因
胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌） 胰头癌 华特壶腹癌—即十二指肠乳头癌 肝门区肝癌压迫胆管造成的梗阻性黄疸 癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆 管造成胆管堵塞
胆囊、肝内、外胆管解剖图
胆囊 肝外胆管 解剖图
胆道是将胆汁输送至十二指肠的管道。 胆汁排泄途径： 肝细胞→肝内胆管→肝左右管→肝总管 →胆囊→胆总管→十二指肠大乳头→十 二指肠腔
谢谢！
术前护理
术前向病人说明手术的目的、意义及术中 注意事项，争取病人密切配合 皮肤护理：勿搔抓 术前常规做造影剂过敏试验。 术前禁食4小时 术前半小时肌注安定10mg 术前用物准备：造影剂、2%利多卡因、肝 素、生理盐水
PTCD的器械准备 PTCD的器械准备
穿刺针：COOK18G针，套管针 导丝 扩张球囊导管 胆道引流管
胆心反射
是在PTCD手术时牵拉或刺激胆管壁所 引起的心率减慢、血压下降甚至心跳 骤停等现象 表现为心率减慢为60次/分以下，血压 在正常范围低限，医生技术有关，给 予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可 后缓解
胆漏、 胆漏、胆汁性腹膜炎
置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直 接刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入 胆囊所致 表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明 显。检查可发现患者出现腹水，使腹壁 与肝脏出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人 腹腔有关。给予大剂量抗生素治疗，症 状未缓解拔管
外引流术
一般在右腋中线第八肋间进针，B超引导 下穿刺肝内胆管。引入导丝，置入引流导 管。见胆汁从引流导管流出。用导管的内 固定装置将导管头固定在胆管内，并用蝶 形胶布将导管固定在皮肤上，连接导管与 引流袋，外引流即告成功
外引流示意图
内外引流术
单纯外引流虽然能达到减压的目的，但 大量胆汁不能流入十二指肠而丧失，留 在体外的部分也易造成感染或脱出 内外症
终末期患者 有明显出血倾向者 呼吸困难，不能很好屏气配合检查者 腹水贮留使肝脏与腹壁分离者 穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者 碘、麻醉药过敏者 以上除明显出血倾向经治疗不能纠正外均非绝 对禁忌症
方法
PTCD目前主要包括外引流、内引流和内、外引 流三种方法 外引流是指通过引流管将胆汁引出体外 内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过 胆管狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十 二指肠，也可以引流至体外 也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆 汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能
治疗
恶性梗阻性黄疸的治疗可分为病因治疗和对症 治疗两部分 病因治疗即针对肿瘤进行治疗，对症治疗主要 指采取各种方法解除黄疸
经皮肝穿刺胆道引流（PTCD） 经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）
由恶性肿瘤引起的胆道梗阻，最有效的治疗手 段是外科肿瘤切除加胆肠吻合术，但部分梗阻 性黄疸患者，往往全身情况较差，肝功能明显 异常，不能手术治疗。经皮经肝胆道穿刺引流 术（percutaneous transhepatic percutaneous drainage,PTCD）是解 cholangiography and drainage,PTCD 除恶性梗阻性黄疸的一种姑息性介入治疗方法， 包括外引流、内外引流和内涵管引流
恶性梗阻性黄疸介入治疗及护理
概述
梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁 排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的 一种病变 主要表现为全身皮肤和巩膜黄染，血胆 红素明显升高（以直接胆红素 直接胆红素升高为主） 直接胆红素
概述
多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大 便呈白陶土色、尿黄等。 合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚 至休克症状 同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消 化功能，患者食欲减退、进行性消瘦、 衰竭，生活质量十分低下。
引流管的护理
①妥善固定 ②保持引流通畅 ③观察并记录引流液的量、颜色和性状 ④预防感染 ⑤术后5-7日，每日用50-100ml等渗盐水加 庆大16万单位冲洗1-2次。胆汁慢慢从墨 绿色变清黄后，可以隔日冲洗1次
常见并发症及处理
胆道感染 出血 胆心反射 胆漏、 胆漏、胆汁性腹膜炎 其他
胆道感染
1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿 肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成 为对该病姑息治疗的一种常用方法 1981年我国施维锦和范梅影首先报道PTCD 以后国内外学者作了大量研究,介入技术和介 入器械不断改进和提高,使PTCD成为目前最常 用的梗阻性黄疸治疗手段之一
出血
是常见并发症之一，严重者可导致失血 性休克或者死亡 刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引 起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生 素K吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造 成凝血功能下降，可加重出血 血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝 包膜下等部位，也可从穿刺点、针管或 引流管流出
出血
有肝硬化者出血机会增多 危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见， 仅个别报道因胆道出血或腹腔大出血而死 亡。可给予予止血药如立止血肌肉注射， 或将引流管侧孔移至胆管内，出血可停止
PTCD的作用 PTCD的作用
解除胆道梗阻，使黄疸消退，肝功能恢复，全 身情况改善，可延长患者的生存期和提高生活 质量。 可能使不能切除的肝门区肿瘤获得二期手术机 会。 为择期手术创造条件，将有助于减少治疗后并 发症，降低手术死亡率
PTCD有关概念 PTCD有关概念
介入治疗:是指在医学影像技术 医学影像技术(如X线透 医学影像技术 视、CT、超声波、磁共振）引导下，利 用穿刺针、导丝、导管 穿刺针、 穿刺针 导丝、导管等精密器械进行 治疗和获取病理材料的过程 其核心 核心是以微小的创伤获得与外科手术 核心 相似或更好的治疗效果
其他
有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性 胸腔积液及急性胰腺炎致死的报道 对这些少见并发症应警惕，及时发现， 采取措施，减少死亡率
带管出院指导
长期保留外引流管的自我护理： 避免提取重物或过度活动，以免牵拉引 流管而致脱出。 尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受 压。 忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管 以防增加感染机会。