述评作者单位:710032 西安,第四军医大学西京医院肝胆外科恶性肿瘤梗阻性黄疸的治疗策略窦科峰 上官建营恶性肿瘤梗阻性黄疸系指恶性肿瘤直接侵及或压迫肝外胆道致胆汁排出受阻。

根据肿瘤起源及胆汁排出受阻的部位一般可分为低位胆道梗阻及高位胆道梗阻。

低位胆道梗阻指壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻,包括胰头癌、胆总管末端癌及壶腹癌等,部分起源于壶腹附近的十二指肠癌及淋巴瘤等也可致低位胆道梗阻。

高位胆道梗阻主要指高位胆管癌,即肝门部胆管癌所致的胆道梗阻,肝门部胆管癌又称Klatsti n 瘤。

恶性肿瘤梗阻性黄疸的核心问题是胆道持续、进行性梗阻所引发的以肝损害为源头的一系列器官功能障碍。

主要有胆道高压所致的肝细胞损害、胆盐与胆红素等不能入肠,并反流入血可引起内毒素血症、多器官功能衰竭及凝血功能障碍、肠黏膜屏障功能的下降、肠道细菌的易位、继发感染及出血倾向、免疫功能低下、伤口愈合延迟,出现手术并发症等,尤其合并的感染可造成感染性休克,低血压及长时间的梗阻性黄疸导致的有效循环容量的减少,加上大的手术创伤引发肝肾功能衰竭。

这些危害均可影响病人对手术的耐受性,出现并发症,导致手术失败甚至死亡。

因此解除胆道梗阻应是首要、关键的治疗措施,而要取得有效的治疗,取决于医生如何采取积极、合理、针对性治疗措施以对抗、缓冲、代偿梗阻性黄疸造成的损害。

目前,国内恶性肿瘤梗阻性黄疸临床治疗认识不尽相同,缺少必要的规范和多科协作。

人们往往不是根据病情选择适合的治疗手段,而是根据各专科医生自身的专业、喜好或某些利益驱动来选择方案。

建立恶性肿瘤梗阻性黄疸诊疗规范,成立以疾病为中心的多学科合作的医疗组共同研究和制定合理的治疗方案、追寻科学的理论、更合理的诊疗方法,十分必要。

一、确定性手术切除恶性肿瘤梗阻性黄疸临床上以根治性手术切除恶性病变、解除梗阻为首选的治疗方法。

但是,此类病人发现时往往已属中晚期,能行外科根治术者仅占7%。

最理想的方案为积极早期发现恶性肿瘤梗阻性黄疸病人,在黄疸较轻时积极一期手术探查。

对总胆红素 250 mol/L,通过影像学评估,无远处转移、无门静脉肠系膜上静脉浸润,病人黄疸时间短,全身情况尚可,可以积极行根治性手术切除,如本医疗单位由于技术或设备原因,不能行手术治疗,建议病人转有条件医院治疗,以免延误手术时机。

根治性治疗是将病变彻底切除,是恶性肿瘤梗阻性黄疸唯一有效的治疗方式,必要时可行扩大根治性切除。

手术方式根据病变局部情况及病人全身情况决定,不能盲目扩大手术范围、追求手术的根治性而忽视病人耐受性。

高位胆道梗阻易侵犯门静脉和肝动脉,根治性手术方式一般采用胆管癌肿物切除、肝十二指肠韧带骨骼化,必要时可联合肝叶切除术、肝动脉和门静脉切除重建可提高肝门部胆管癌的切除率及根治率。

如条件允许,术中B 型超声检查有助于进一步了解根治性切除可能性、切除范围安全性及最大切除范围。

低位胆道梗阻则行胰十二指肠切除术。

入腹后应全面探查,明确切除区域之外有无转移灶。

行Kocher 切口探查胰头与下腔静脉有无浸润,进一步探查肿瘤未侵犯肠系膜上及门静脉血管,可行胰十二指肠切除术。

如血管局部被侵犯可扩大手术,切除局部门静脉或肠系膜血管,采用侧壁缝合、脾静脉转流,必要时可行人工血管或移植血管进行重建。

根据病变部位不同可选择不同手术方式以达到根治目的,如传统胰十二指肠切除术、保留幽门胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术或保留胰头的十二指肠切除术等。

切除后消化道重建,需运用确切及熟练吻合方法,主要目的为防止胰漏、胆漏和肠漏。

对于部分位于中段胆管的肿瘤也可采取肿瘤局部切除、肝十二指肠韧带清扫及肝总管空肠吻合术,同样可以达到根治性目的。

二、姑息性手术治疗对于不能行根治性手术的病人,如病人一般情况尚可,可考虑行姑息性手术治疗,尤其是在行剖腹探查术中发现无根治性手术机会时,可考虑行胆汁内引流术,以达到改善肝功能、减轻阻塞性黄疸全身性损害的目的。

但姑息性手术也仅适合19%病例。

有下列表现者应视为无手术切除指征: 肿块较大且多根重要血管如肝动脉、门静脉、肠系膜动、静脉,腹腔动脉干及其分支被肿瘤包绕者; 血管腔狭窄段>5cm,内膜破坏者; 肿瘤周围广泛血管增生或有门静脉及其属支海绵样变征象者; 发现远处器官转移者。

对于已经有消化道梗阻,肿瘤较大、已侵犯十二指肠内侧壁,近期可能导致消化道梗阻者,需行胃空肠吻合术,保持消化道通畅,以改善营养状况,维持电解质平衡。

对于不能根治性切除的恶性胆道梗阻,首选胆道内引流术。

这是因为内引流术在理论上至少有如下的优点: 胆汁进入肠道,恢复了正常的肠肝循环,更符合生理状态,肠道的消化吸收功能得以改善,有利于病人营养状态的改善; 胆盐及大量的免疫球蛋白(分泌型IgA)随胆汁进入肠道,能够灭活、分解或中和肠道内的内毒素,减轻梗阻性黄疸时的内毒素血症; 减少体液丢失,有利于水电解质平衡及血流动力学的稳定。

这些优点使恶性肿瘤梗阻性黄疸死亡率及合并症降低,延长了生存时间、改善了生活质量。

对于高位胆管梗阻,具体术式可采用胆囊架桥右肝管胆囊空场吻合术、左右肝管空肠吻合术、间置T管架桥术,间置T管的胆管端可以是肝总管、左右肝管,而肠端可选择高位空肠、十二指肠、R oux en Y空肠输入端。

对于低位胆管梗阻,可根据病人具体情况选择胆囊或胆管空肠R oux en Y 吻合术及胆管与空肠或十二指肠间置T管架桥内引流术。

同时也可选择经腹胆道支架置入,是一种简便有效的方法,但对肿瘤本身不起作用。

如行内引流确有困难者,可行外引流术,虽可以有效地降低胆红素水平、改善肝肾功能、减轻脓毒血症,但外引流使胆红素和蛋白大量丢失,加重低蛋白和离子紊乱。

有学者提出胆汁转流,将外引流管与空肠造口管连接起来实施胆汁体外转流,既克服外引流术的缺点又提供了简单而有效的减黄途径。

三、介入内镜治疗随着介入内镜技术的发展,已成功运用于恶性肿瘤梗阻性黄疸内外引流。

如通过影像学已确定无根治性手术可能,且黄疸重、引流时间长、身体条件差的病人,不能耐受开腹手术时,可考虑行内镜下或经皮经肝穿刺行姑息性内外引流术。

与开腹手术相同,尽可能行内引流术。

低位胆道梗阻内引流主要采用内镜下胆道支架置入术(ER BD),内引流可改善病人食欲、精神和体力,但存在术后潜在高感染率。

另外,对不能耐受手术治疗的高位胆道梗阻病人可考虑行经皮经肝胆管穿刺经肝置入支架内引流为佳。

如果因病变局部或技术条件限制,可考虑行内镜鼻胆管引流(ENBD)或经皮经肝胆管引流(PTCD)的外引流术。

前者引流适用范围较广,但并发症多且置管不易固定,容易脱出。

我们体会, ENBD避免了PTCD的并发症,是一种简便、安全、有效的胆道引流方式。

对于缓解胆道压力、降低黄疸、控制炎症、改善病人全身情况有重要作用,特别是对恶性肿瘤梗阻性黄疸合并急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎疗效十分显著,并且创伤小,护理简便,避免了急诊手术风险。

ENBD还可以观察引流胆汁的性状及数量,判断病人恢复情况,并通过补液维持病人机体水电解质平衡。

PTCD较ER BD 简单易行,置管成功率高,引流效果好,但因外引流使大量胆汁流失体外,容易出现水电解质紊乱及消化不良症状,且引流管易滑脱,其他可能出现的并发症有胆道感染、胆道内出血、胆漏、气胸,甚至肿瘤沿导管播种等。

四、关于确定性手术前减黄问题早在1935年,Whipple等报道分期手术治疗壶腹周围癌的经验,一期行胆囊胃吻合术,以改善肝功能,4周后行肿瘤根治切除术。

随着医学科技的进步,行分期手术者已越来越少,取而代之的是微创技术胆道引流,如:胆道支架、ENBD、PTCD等。

但是,迅速提高的围手术期治疗水平使恶性肿瘤梗阻性黄疸病人术后并发症发生率和病死率不断下降,于是新的学术争论出现,即术前是否须行胆道引流减黄?单就血胆红素含量这一因素来说,黄疸较重时手术的风险性肯定增加,成功的减黄处理可明显降低血胆红素浓度,有利于病人一般状态的改善。

问题是目前的减黄技术本身有一定的弊病,增加了治疗全过程中的风险与负担,这些不利因素有可能中和成功减黄所带来的益处。

因此,需在黄疸减轻的益处与减黄技术本身的弊病间作出利弊的平衡选择,这种平衡选择不是针对某一具体病人的选择,而是针对恶性肿瘤梗阻性黄疸病人的治疗策略的选择。

我们认为术前减黄增加根治性手术准备时间,可能会失去切除机会,增加感染等并发症发生率及术后病死率。

目前我院收治的可根治性手术的恶性肿瘤梗阻性黄疸病人多为一期手术,不建议术前引流,先行减黄者已很少见了,手术并发症及死亡率与术前减黄者无明显差别,总体来看术后效果确切。

当然此现状也与麻醉及围手术期处理技术的提高致手术的安全性提高有关。

当然,关于术前减黄问题不能一概而论,对于黄疸较重、一般情况较差的病人,术前减黄也是必要的。

以下各项可作为术前需减黄参考指标:血清胆红素 350 mol/L;可见黄疸已超过2周;凝血酶原时间明显延长;具有上述情况之一项的前提下年龄 65岁;已发生梗阻性化脓性胆管炎。

成都军区总医院田伏洲教授根据经验总结:减黄指标=年龄 3+TB(单位为 mol/L),若减黄指标 380,则应减黄,若<380,则可直接手术。

本公式主要强调年龄的重要性,所以给予较大的权重。

该指标具有很强的实用性。

有学者通过长期临床观察,认为恶性肿瘤梗阻性黄疸病人术前减黄一般遵循下列原则: 对轻度梗阻性黄疸(血胆红素<171 mol/L)的病人术前一般不作减黄处理; 对中度梗阻性黄疸(血胆红素172~342 mol /L)的病人术前多数不作减黄处理,仅对其中年老体弱、脏器功能受损明显者实施减黄; 对于重度梗阻性黄疸(血胆红素为343~513 mol/L)的病人术前多数作减黄处理,仅对其中年龄较轻、黄疸深度相对较浅,持续时间相对较短,脏器功能无明显受损的病人不实施术前减黄;对于超重度梗阻性黄疸(血胆红素>513 mol/L)的病人术前均作减黄处理,再根据减黄情况决定下一步治疗方案。

术前减黄可以有效地降低胆红素水平、改善肝肾功能、减轻脓毒血症,但外引流使胆红素和蛋白大量丢失,加重低蛋白和离子紊乱。

而且PTCD 外引流并不能改善病人的凝血功能。

并且,当病人凝血功能不良时,PTCD 引流也使病人出血的风险大大增加。

而且确切的肝肾功能的改善需要1个月以上的时间,可能因此错过根治性手术的时机,增加病人治疗负担。

在我院介入内镜技术主要是作为晚期病人的姑息性减黄治疗,而不作为先期减黄主要手段。

恶性肿瘤梗阻性黄疸治疗需多科协作,使每位病人尽可能得到合理、个体、规范化的治疗。

(收稿日期:2009 11 18)短篇报道作者单位:430015 武汉,江汉大学附属医院普外科胰高糖素瘤一例报道李利 朱岭 张应天病人:女性,60岁。