主诉
健康史
现病史
既往资料
谢谢聆听！
包括患病后的精 神状态、睡眠、 食欲、大小便及 体重情况。
三、既往资料
（一）既往史 既往健康状况； 预防注射情况； 外科手术或住院情况； 曾发生的事件及其对健康的影响； 过敏史。
三、既往资料
（一）既往史 日常生活状况 ： （1）饮食：包括基本膳食和食欲； （2）排泄：包括排泄次数、量、性状和颜色， 有无异常改变，以及有无辅助排便、留置导尿 等特殊情况等。 （3）日常生活活动能力； （4）睡眠情况； （5）个人嗜好。
二、目前资料
（一）主诉
概念：主诉为病人感觉最主要、最 明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的 原因及持续时间。
症状或体征
主诉
持续时间
二、目前资料
（一）主诉
记录主诉时注意事项： 围绕主要疾病 突出重点 用词简明扼要，一般不超过20字 如“发热、头痛16小时” “乏力、纳差5天，尿黄3天”等。
甘肃卫生职业学院
第二章 健康史评估
第一节
健康史评估的内容
XXX
健康史评估的内容
案例：王先生，男性，46岁，腹 痛、腹泻6h，伴恶心、呕吐急诊入院。 王先生自述在发病前约2h进食了较多 “前晚剩下的红烧肉”，后出现腹痛、 腹泻，疼痛以脐周更为明显，性质呈 绞痛并呈持续性发作，有时呈阵发性 加剧，排便后疼痛稍减轻。腹泻约10 次左右，先为稀糊状便，后呈水样便。 呕吐了3次，为胃内容物。口服“氟 哌酸”2粒，1次，症状无好转，入院。 既往身体健康，无重大疾病史，无过 敏史。 问题：如何对该病人进行健康史 评估？
三、既往资料
（四）家族史 主要是了解评估对象的双亲、兄弟姐妹 及子女的健康与患病情况，特别应注意询问是 否患有同样的疾病及与遗传有关的疾病，以明 确遗传、家庭和环境等对病人目前健康状况的 影响。
健康史评估
XXX医院
入院记录
科室：妇科 住院号：XXX 第 1页 姓名：XXX 出生地：XXX 职业：XXX 性别：女 年龄：23岁 民族：汉族 婚姻：已婚 入院日期：2015年5月27日20时15分 病史陈述者：患者本人 记录日期：2015年5月27日21时05分 主诉：停经47天，阴道流血3天，右下腹痛1天。 现病史：患者平素月经规律，经量及经色正常，末次月经2015年4月10日，性生活 后服用避孕药，3天前于晨跑时发现阴道少量流血，鲜红色，未给予重视，自认为月经来 潮，伴下腹轻微坠痛不适。今日感右下腹疼痛难忍，仍有阴道少量流血，伴心慌。发病 期间，患者无发热、寒战，无呕吐、腹泻、里急后重，无尿频、尿急、尿痛症状。精神 欠佳，饮食及睡眠差，大小便正常，体重未见明显增减。 既往史：既往体检，无手术史，无外伤史，无输血史，无药物过敏史。
二、目前资料
（二）现病史 起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断、治疗与护理经过 一般情况
包括主要症状出现 的部位、性质、持 续时间、程度及加 重或缓解的因素。
二、目前资料
（二）现病史 起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断、治疗与护理经过 一般情况
学习目标
掌握主诉的定义及记录方式
掌握现病史包含的内容 熟悉既往资料包含的内容
了解一般资料的内容
重点内容
主诉
现病史
一、一般资料
内容：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、 婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、 入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、 资料收集时间、资料来源及可靠程度。
如资料来源不是患者本人，则应注明与 病人的关系。
个人史：无不良嗜好。 月经史： 16岁
5天
2015年4月10日 30天 婚姻史：已婚，21岁结婚，配偶体健。 生育史：孕2产0，人工流产1次。 家族史：父母及兄弟姐妹均体健，家族中无传染病及遗产病史。
健康史评估
健康史评估的内容
案例：王先生，男性，46岁，腹 痛、腹泻6h，伴恶心、呕吐急诊入院。 王先生自述在发病前约2h进食了较多 “前晚剩下的红烧肉”，后出现腹痛、 腹泻，疼痛以脐周更为明显，性质呈 绞痛并呈持续性发作，有时呈阵发性 加剧，排便后疼痛稍减轻。腹泻约10 次左右，先为稀糊状便，后呈水样便。 呕吐了3次，为胃内容物。口服“氟 哌酸”2粒，1次，症状无好转，入院。 既往身体健康，无重大疾病史，无过 敏史。 问题：如何对该病人进行健康史 评估？
二、目前资料
（二）现理经过 一般情况
包括曾接受过的诊 断措施及结果，已 进行治疗、护理者 则应问明治疗的方 法。
二、目前资料
（二）现病史 起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断、治疗与护理经过 一般情况
四、随堂练习
1.主诉的基本内容应反映 B A.主要症状和发病时间 B.主要症状或体征 及其持续时间 C.症状和发病时间不包括体征 D.病人就诊时的症状和体征 E.主要症状体征及伴随症状
四、随堂练习
2.病史的主体部分是 B A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
五、重点梳理
一般资料
指患病过程中主要 症状的变化及有无 新的症状出现。如 肝硬化病人出现表 情、情绪和行为异 常症状应考虑早期 肝性脑病的可能。
二、目前资料
（二）现病史 起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断、治疗与护理经过 一般情况 指与主要症状同时 或随后出现的其他 症状。伴随症状对 确定病因和有否并 发症具有重要意义。
三、既往资料
(二）个人史 出生及成长情况； 行经期（天） 月经史：初潮年龄 末次月经 月经周期（天）
三、既往资料
(二）个人史 婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康 情况，性生活及夫妻关系等； 生育史：妊娠与生育次数，人工或自然流产 的次数，有无死产，手术产、计划生育等。
三、既往资料
（三）既往用药史 评估中应详细询问评估对象使用药物的 名称、剂量、用法、时间、效果及不良反应。
二、目前资料
（二）现病史 现病史以主诉为中心，详细描述 病人自患病以来健康问题发生、发展、 演变和诊治的全过程，为健康史的主 体部分。
二、目前资料
（二）现病史 起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断、治疗与护理经过 一般情况
包括发病的急缓、 有无病因与诱因、 时间等。