抑
肾素 制
血管紧张素 I
ACE
肽链
内切酶
Ang II
Ang-(1-7)
BK B2受体
阻
ACE
ARB 断 AT1受体 AT2受体 AT3受体
血管舒张 无活性肽
AT(1-7)受体
AT4受体
无活性肽
一氧化氮 前Biblioteka 腺素血管收缩 血管舒张 增殖 抗增殖
？
血管完整性 PAI-1
血管舒张 抗增殖
EDHF
基质形成 凋亡
RASI/HCTZ(215例终点事件, 3.7%) RASI/CCB (113例终点事件, 2.0%)
HR 0.52 (95%CI 0.41-0.65, P<0.0001)
风险下降
48%
累计事件发生率(%)
首次事件发生时间(月)
The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0
4.8年 4.2年 3.1年
ONTARGET 2008年
≥55岁、存在冠心病、外 周血管疾病、脑血管疾病或 糖尿病伴靶器官损伤的患者
(N=25,620)
雷米普利 主要复合心血管终点：
vs. 替米沙坦 心血管死亡、非致死性 vs. 雷米普利+ 心肌梗死、非致死性卒
替米沙坦 中、充血性心衰住院
56月
TRANSCEND
赖诺普利、氨氯地平、氯噻酮三组主要终点事件(非致死性MI和致死性 CHD)无显著差异
氨氯地平/培哚普利较阿替洛尔/苄氟噻嗪显著降低
• 卒中危险↓23% (p=0.0003) • 总CV事件危险↓16% (p<0.0001) • 全因死亡危险↓11% (p=0.025) • 新发糖尿病危险↓30% (p<0.0001)
血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素 受体拮抗剂在高血压治疗中的优势
复旦大学附属中山医院心血管病研究所心内科 李清
作者简介
• 李清 • 副主任医师。目前担任心内科
的教学秘书。 • 负责中山医院的“高脂血症和
动脉粥样硬化”门诊。参与多 种抗高血压新药和降脂新药的 国内或国际大规模的多中心临 床研究。 • 参与编写了陈灏珠主编或主译 的《实用内科学》（第十二版 、第十三版）、《实用心脏病 学》等多项著作。
奥美沙坦
心血管领域
左室肥厚、冠心病、心梗后、 心衰、房颤
脑血管领域
颈动脉粥样硬化、卒中
代谢领域
糖尿病、代谢综合征
慢性肾病领域
糖尿病/非糖尿病肾病、蛋白 尿、微量白蛋白尿
其他：如老年人
心血管事件链是一系列以病理生理为主线，将心血 管危险因子和临床疾病连接而成的链条
心肌梗死
动脉粥样硬化 左室肥厚
事件发生率 (%)
15 缬沙坦为基础的治疗 (92个事件) 非ARB治疗(149 个事件)
10
5
危险降低
39%
0 0
危险人数 缬沙坦 1,541 非ARB 1,540
6
1,504 1,502
12
1,441 1,447
18
1,257 1,262
HR=0.61, 95% CI: 0.47–0.79
p=0.0002
ACCOMPLISH 2008年
患者人群(N)
糖尿病高危人群 且≥1个CV危险因素
(N=9297) ≥1个CV危险因素
(N=33357)
≥3个CV危险因素 (N=19342)
2型糖尿病患者 (N=11140)
≥60岁 有心血管或肾脏疾病 或靶器官损害的证据
(N=11,462 )
活性药物
雷米普利vs. 安慰剂
24 30 36 42 48
时间 (月) 1,092 855 689 368 368 1,075 835 657 344 343
Mochizuki et al. Lancet 2007;369:1431–9
缬沙坦较非ARB治疗方案显著降低各类 心血管事件危险
危险降低 (%)
心血管死亡和并发症‡ 卒中/TIA 0
慢性肾病进展事件定义为血肌酐增倍或ESRD (eGFR<15mL/min/1.73m2或需透析)
ACEI治疗高危患者的其他临床研究结果
研究
HOPE
ALLHAT ASCOT
ADVANCE
主要结果
雷米普利显著降低
• 主要终点发生危险↓22% (P<0.001)
• 心肌梗死（9.9％vs12.3％）、脑卒中（3.4％ vs 4.9％）和心血管死亡 （6.1％ vs 8.1％）的发生率（全部p<0.001）
醛固酮分泌
AT2 和 AT4如何？——ARB的机制受到挑战
血管紧张素-II
AT3 受体:作用目前 知之甚少。
AT1
血管收缩 炎症 肥厚
AT2
AT4
Va血so管di扩lat张ation N抗O增R殖elease 凋亡
心脏肥大
PAI-1 释放
Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854
因心衰住院 因心绞痛住院
20
40
39%
p=0.0002
60
40%
p=0.0280
80
47%
p=0.0293
65%
p=0.0001
Mochizuki et al. Lancet 2007;369:1431–9
ARB治疗高危患者的其他临床研究结果
研究
LIFE ONTARGET
TRANSCEND
主要结果
38%
基线血压 控制率
贝那普利/氨氯地平 n=5,744
*Control defined as BP <140/90 mmHg ‡Values calculated from mean BP after titration and mean BP control rate over
the duration of the study. ACCOMPLISH = Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy
1934 犬肾动脉狭窄诱发高血压
1930
恶性高血压
……
1898 在肾脏提取物中发现升压物质(肾素)
1890
J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006; 7-3
ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用
激肽原
抑
激肽释放酶 制
缓激肽
ACE-I
血管紧张素原
危险因素 高血压 糖尿病
左室重构 心室扩张
充血性 心力衰竭
终末期心脏 病死亡
Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728 Jamerson et al. Presented at ACC 2008
ACEI治疗高危患者的主要临床研究
研究
HOPE 2000年 ALLHAT 2002年 ASCOT 2005年 ADVANCE 2007年
对ACEI不耐受的、有确诊的 冠心病、外周血管疾病、脑
2008
血管疾病或糖尿病伴靶器官 损伤的患者(N=5926)
替米沙坦 vs. 安慰剂
主要复合终点：心血管 死亡、心梗、卒中、因 56月
充血性心衰住院
缬沙坦预防高危患者心血管事件， 与氨氯地平相当
主要心脏复合终点 心脏死亡率 心脏发病率 心梗 充血性心衰 卒中 全因死亡 新发糖尿病
培哚普利/吲达帕胺较安慰剂显著降低
• 总死亡危险↓14% (p=0.025)、心血管死亡危险↓18% (p=0.027) • 肾脏事件危险↓21% (p<0.001)、 • 新发微量白蛋白尿危险↓21% (p<0.001)
ACEI治疗高危患者的临床研究结果总结
ACEI可以给各类高危患者带来全面收益
收益
ACEI的作用
显著↓全因死亡危险
显著↓心血管死亡危险
显著↓心肌梗死危险
显著↓卒中危险
显著↓新发糖尿病危险
显著↓肾脏事件危险
显著↓微量白蛋白尿危险
ARB治疗高危患者的主要临床研究
研究
患者人群(N)
活性药物
终点
随访 时间
LIFE
2002年 VALUE
2004年 JIKEI Heart
2007年
高血压伴左心室肥厚患者
抗高血压药物发展史
钙拮抗剂
ACE血管紧张素 转换酶抑制剂
1981
肾素抑制剂 2007
萝芙木碱
噻嗪类
-受体阻滞剂
ß-受体阻滞剂 利血平
血管紧张素受体阻滞剂 1995
100年的探索证实： RAAS系统是参与心血管病变的关键系统
2000 2000 克隆ACE2
1991 克隆AT1受体 1990 1989 发现血管紧张素1-7
循证医学证据证实ACEI & ARB给多种人群带 来更多的临床益处
虽然，5大类降压药物均可作为一线治疗药物，但是，不同降压 药物的适用人群有所不同
主要药物
适应证及适用人群
ACEI
贝那普利 福辛普利 培哚普利 雷米普利
依那普利 群多普利 卡托普利
ARB
缬沙坦 厄贝沙坦 氯沙坦 坎地沙坦 替米沙坦
in Patients LIving with Systolic Hypertension
Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728 Jamerson et al. Presented at ACC 2008