CHD
主要终点：心血管 死亡、卒中、心梗、 肾病的新发或加重、
视网膜疾病
4.3年
主要终点：
5年
心血管事件发病率
和病死率
ACCOMPLISH：达标率
平均血压控制率 (% 患者<140/90 mmHg)
90
80
72%‡
70
75%‡
60
50
40
30
37%
基线血压
20
控制率
10 贝那普利/HCTZ n=5,762
血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素 受体拮抗剂在高血压治疗中的优势
复旦大学附属中山医院心血管病研究所心内科 李清
作者简介
• 李清 • 副主任医师。目前担任心内科
的教学秘书。 • 负责中山医院的“高脂血症和
动脉粥样硬化”门诊。参与多 种抗高血压新药和降脂新药的 国内或国际大规模的多中心临 床研究。 • 参与编写了陈灏珠主编或主译 的《实用内科学》（第十二版 、第十三版）、《实用心脏病 学》等多项著作。
.16 .14 .12 .10 .08 .06 .04 .02 .00
0
贝那普利/HCTZ(n=5744) (679 patients with events: 11.8%) 贝那普利/CCB (n=5762) (552 patients with events: 9.6%)
1934 犬肾动脉狭窄诱发高血压
1930
恶性高血压
……
1898 在肾脏提取物中发现升压物质(肾素)
1890
J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006; 7-3
ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用
激肽原
抑
激肽释放酶 制
缓激肽
ACE-I
血管紧张素原
抗高血压药物发展史
钙拮抗剂
ACE血管紧张素 转换酶抑制剂
1981
肾素抑制剂 2007
萝芙木碱
噻嗪类
-受体阻滞剂
ß-受体阻滞剂 利血平
血管紧张素受体阻滞剂 1995
100年的探索证实： RAAS系统是参与心血管病变的关键系统
2000 2000 克隆ACE2
1991 克隆AT1受体 1990 1989 发现血管紧张素1-7
循证医学证据证实ACEI & ARB给多种人群带 来更多的临床益处
虽然，5大类降压药物均可作为一线治疗药物，但是，不同降压 药物的适用人群有所不同
主要药物
适应证及适用人群
▪ ACEI
▪ 贝那普利 ▪ 福辛普利 ▪ 培哚普利 ▪ 雷米普利
▪ 依那普利 ▪ 群多普利 ▪ 卡托普利
▪ ARB
▪ 缬沙坦 ▪厄贝沙坦 ▪氯沙坦 ▪坎地沙坦 ▪替米沙坦
ACCOMPLISH 2008年
患者人群(N)
糖尿病高危人群 且≥1个CV危险因素
(N=9297) ≥1个CV危险因素
(N=33357)
≥3个CV危险因素 (N=19342)
2型糖尿病患者 (N=11140)
≥60岁 有心血管或肾脏疾病 或靶器官损害的证据
(N=11,462 )
活性药物
雷米普利vs. 安慰剂
危险因素 高血压 糖尿病
左室重构 心室扩张
充血性 心力衰竭
终末期心脏 病死亡
Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728 Jamerson et al. Presented at ACC 2008
ACEI治疗高危患者的主要临床研究
研究
HOPE 2000年 ALLHAT 2002年 ASCOT 2005年 ADVANCE 2007年
38%
基线血压 控制率
贝那普利/氨氯地平 n=5,744
*Control defined as BP <140/90 mmHg ‡Values calculated from mean BP after titration and mean BP control rate over
the duration of the study. ACCOMPLISH = Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy
终点
复合终点：心血管 死亡、心梗、卒中
随访 时间
3.5年
赖诺普利 vs. 氨氯地平 vs.
氯噻酮
氨氯地平/培哚普利 vs.
阿替洛尔/苄氟噻嗪
培哚普利/吲达帕胺 vs.
安慰剂
氨氯地平/贝那普利 vs..
贝那普利/HCTZ
复合终点：全部冠 心病相关死亡、非
致死性心梗
4.9年
主要终点：非致死 5年 性心梗和致死性
in Patients LIving with Systolic Hypertension
Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728 Jamerson et al. Presented at ACC 2008
ACCOMPLISH：心血管发病率和死亡率
累积事件发生率
1980 1977 首个非肽类ACEI问世(卡托普利) 1972 首个肽类ACEI问世
1970
血管和心脏重塑 心肌梗死
1960 1956 发现ACE 1954 发现血管紧张素I和II
1950 1952 从血液中分离出血管紧张素
高血压合并慢性肾衰 多器官衰竭
1940 1940 肾素是产生升压激素的肽酶
▪ 奥美沙坦
▪ 心血管领域
左室肥厚、冠心病、心梗后、 心衰、房颤
▪ 脑血管领域
颈动脉粥样硬化、卒中
▪ 代谢领域
糖尿病、代谢综合征
▪ 慢性肾病领域
糖尿病/非糖尿病肾病、蛋白 尿、微量白蛋白尿
▪ 其他：如老年人
心血管事件链是一系列以病理生理为主线，将心血 管危险因子和临床疾病连接而成的链条
心肌梗死
动脉粥样硬化 左室肥厚
醛固酮分泌
AT2 和 AT4如何？——ARB的机制受到挑战
血管紧张素-II
AT3 受体:作用目前 知之甚少。
AT1
血管收缩 炎症 肥厚
AT2
AT4
Va血so管di扩lat张ation N抗O增R殖elease 凋亡
心脏肥大
PAI-1 释放
Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854
抑
肾素 制
血管紧张素 I
ACE
肽链
内切酶
பைடு நூலகம்
Ang II
Ang-(1-7)
BK B2受体
阻
ACE
ARB 断 AT1受体 AT2受体 AT3受体
血管舒张 无活性肽
AT(1-7)受体
AT4受体
无活性肽
一氧化氮 前列腺素
血管收缩 血管舒张 增殖 抗增殖
？
血管完整性 PAI-1
血管舒张 抗增殖
EDHF
基质形成 凋亡