严重创伤的现代救治体系探讨——综合性一体化创伤救治体系曾俊急诊医学与灾难医学研究所四川省医学科学院·四川省人民医院中国科学院四川省转化医学研究医院电子科技大学医学院创伤流行病学•创伤是当今世界普遍面临的一个重大健康事件。

WHO报告2010年全球死于创伤的人数约510万，占全球死亡总数的9％，仅次于心血管和肿瘤,在人口死因构成中列第四位。

创伤位列40岁以下人群死因第一位。

•根据我国卫计委的报告，每年创伤和意外伤害造成的死亡人数高达84万人，危重创伤患者的病死率更两倍于欧美发达国家。

直接经济损失约60亿元，导致医疗费用每年高达600多亿元。

•道路交通事故和生产事故是当今我国引发创伤的最主要原因。

全球每年交通事故死亡人数约70万人，我国每年道路交通事故就死亡约9万人，占世界各国交通事故死亡人数的第一位。

面临挑战，任何应对？？建立和完善创伤救治体系　创伤救治体系的国内外概况•　国外创伤体系的发展历史•　我国创伤体系的建立国外创伤体系的发展历史　•1941年,世界上第一个创伤中心在英国伯明翰成立。

•1966年,美国库克郡医院、芝加哥医院和旧金山陆军总医院也相应成立了创伤中心。

从此,综合性的急诊医疗体系不断发展,创伤的院前急救和急诊室的治疗取得重大进展。

国外创伤体系的发展历史•20世纪70年代末围医疗服务的广泛开展、20世纪80年代初区域性创伤体系的逐步形成及美国外科医师学会(ACS)对创伤中心指定和创伤体系成立标准的公布标志着创伤体系的逐步形成和完善。

•北美区域创伤体系的建立,使创伤总发病率和死亡率明显下降。

•匹兹堡大学创伤中心(一级创伤中心)的一个研究显示, 1987年至1995年间,患者送至手术室进行剖腹探查、开颅手术的时间大大缩短,相应的并发症、创伤评分>15的患者死亡率及住院时间呈下降的趋势。

国外创伤体系的发展历史•20世纪80年代中后期-2000年代，美国各州相继发展了以州为单位的一体化创伤救治系统•美国创伤救治系统的主要特征：–州立法-协调管理机制-拨款及经费补偿体系–围绕区域创伤中心，建立分级、分工明确的创伤救治单位系统及转诊系统–完善的院前急救-转运-创伤病房-ICU-普通病房-康复一体化救治流程–多学科一体化专业发展体系及创伤专科医师培养规划–以计算机及互联网为基础的创伤数据采集-分析系统:创伤数据库及网络1970-1980加州创伤救治体系立法圣地亚哥创伤医疗网络Scripp’s Memorial Scripp’s MercyUCSD Medical Center Sharp Memorial County Health EMSPalomar Medical CenterChildren’s Hospital截止到2005年Access to Trauma Centers in the United States. JAMA, June 1, 2005—Vol 293, No. 211级中心–创伤科应涵盖以下全部亚专业•胸腹创伤•中枢神经创伤•骨及运动系统创伤•整形及烧伤•创伤危重症监护•麻醉•影像实例：UCLA医疗中心依托洛杉矶地区的创伤救治体系15救治效果•MacKenzie等回顾美国14个州69家医院5191例伤员的资料，创伤中心的住院死亡率:1年死亡率均明显低于非创伤中心（分别为7.6％对9.5％、10.4％对13.8％）•美国特拉华州从1998年到2007年建立创伤救治体系的10年以来，损伤严重度评分大于24分的患者死亡率逐年下降（从45.7％到20.5％），而对小于24分伤员的死亡率影响不大我国创伤救治体系创伤救治体系不完善1.创伤救治网络体系不完善：国家（中央）—省—县2.缺少可操作的各类创伤预案及演练：总预案、子预案；培训演练重理论、轻操作，缺少联动性，实用性与实战性差3.组织指挥混乱：纵向、横向4.通讯及信息掌握不完善：缺少铱星电话，信息收集与共享能力不足5.运输能力：立体救援能力差，降落点缺少，道路拥堵，GIS在灾难救援中的应用不足创伤救治体系不完善6. 创伤医学的专业及专科教育缺乏：我国的医学院尚未开设创伤医学专业课程，创伤课程应包括：院前急救、危重症监护、多发伤、复合伤及康复，以及创伤外科基本技能7. 队伍组建：缺少专业化多学科人才团队，创伤救治能力不足8. 医疗救治：分级救治不到位，创伤救治不规范9. 支持保障体系建立不足：物质储备，后勤保障，基本装备及个人防护配备10. 社会参与度差：创伤基本知识及技能普及不足创伤救治机制不完善•顶层设计不足：缺少立法，财政投入少，基本配置较差•区域内创伤中心分级尚未建立,不能根据伤情实施合理分流•在各省区尚未建立创伤数据登录系统，缺少国家及各省创伤数据库创伤中心建设不完善,创伤急救模式多样化–分诊分科式–创伤病房集中救治–创伤救治一体化：在大型医院建立综合性创伤中心，开展一体化救治，涉及从发病现场、院前急救到院内急诊、ICU/专科救治、康复治疗的整个过程。

如：四川省人民医院东院区，浙江大学医学院附属二医院，三医大西南医院，华中科技大学同济医学院附属同济医院，海南医学院附属医院现代创伤救治体系的目标建立完善、高效的救治网络,使患者能在最短的时间内得到最专业化的救治,从而最大限度地降低死亡率和伤残率。

现代创伤救治体系的内容•预防控制体系:预案、培训、演练及社会普及•组织指挥体系：多部门、多学科、多专业协调联动，统一指挥•创伤救治网络体系：国家（中央）—省市自治区—市州—县四级救治网络•专业化人才培养体系：创伤专业、专科教育，专业化队伍（多学科团队）•专业化分级救治体系：综合性创伤中心分级，一体化救治•信息网络体系：通讯、信息收集与分析、数据库建立及GIS应用•支持保障体系：立体运输、基本装备、后勤保障、个人防护严重创伤现代救治理念高效的一体化救治模式综合性一体化创伤救治体系什么是综合性一体化创伤救治？•是一种先进的创伤救治的组织形式，即在大型医院设立创伤中心，其内包括急诊外科、神经、胸腹、骨科、重症监护等多学科救治单位，统一收治危重伤和多发伤，并承担区域创伤救治网络中心功能。

•20世纪80年代，美国外科医师学院(ACS)联合美国创伤外科学会（AAST）等多个专业学术组织，建立了综合性创伤救治中心的评价和定级标准，将创伤中心分为4个级别，其中功能最全面、救治水平最高的区域创伤中心是1级中心。

创伤中心-救治机构分类功能区域性创伤中心(I级中心)配备涵盖全部相关学科的专职创伤救治团队。

负责接受下级中心转诊的各种复杂创伤救治。

配备专业创伤ICU。

建立并负责管理该区域创伤数据库系统。

开展创伤流行病学及临床干预研究，提供循证创伤指南、质量控制及推动区域创伤服务质量的评估。

制定创伤专科医师培训规范及为各级中心培训人员。

地区性创伤中心（II级中心）配备具有多学科专业人员的专职创伤救治团队。

可处理大多数复杂创伤。

具备创伤ICU条件，可提供创伤后高级康复治疗服务。

配备数据管理人员，负责该地区创伤登记。

县/市级创伤中心（III级中心）可处理多数腹部、骨骼运动系统常见创伤。

具备高级生命支持条件。

配备普外科、骨科及神经外科手术条件。

具备可提供高级生命支持设备的运送工具。

创伤急救站（附属于社区医院或乡医院）（IV级中心）由社区医院全科医师担任第一级救治工作，熟悉基本及高级生命支持技术，可处理浅表创伤，能迅速鉴别需上送的危重患者。

配备基本的运输工具成熟的一体化创伤救治体系：创伤中心分级为什么需要建立一体化创伤救治体系？循证医学视角下的现代创伤救治•循证医学视角的基本观点–衡量一种医疗模式是否必要，需考虑以下要素–患者结局（病死、伤残）得到改善–经济上可负担（合理的投入/产出比）–对以上因素的衡量，是采用符合一定标准的科学研究方法得出的 2006年发表于知名国际医学期刊《新英格兰医学杂志》的一个大型研究，评估了综合性一体化创伤治中心（即1级和2级中心）对美国危重创伤救治的影响，该研究发现，综合性一体化创伤中心的建立，显著减少了危重伤、多发伤患者的病死率。

循证医学视角下的现代创伤救治MacKenzie E, et al. N Engl J Med. 2006;354:366–3782014-10-22NSCOT研究：目的及方法学NSCOT研究的重要结果和意义综合性一体化创伤救治•院前急救-院内（抢救室）-手术室-创伤ICU-创伤专科病房-康复一体化救治•多学科团队：应由急诊外科、创伤重症科、神经外科、普通外科、骨外科、整型外科、泌尿外科、心脏外科、胸部外科、小儿外科、康复科及麻醉科等专业医师组成•专业化救治：创伤救治规范和指南，如损伤控制、机械通气、创伤输血、复苏、腹腔高压症及凝血功能处理等•一体化创伤救治基本原则及程序四川省急救中心急诊-创伤外科20年实践急诊外科-创伤外科-创伤ICU1993-2014▪全新的创伤外科-创伤ICU建设完成▪开放创伤病床55张，急诊外科-创伤外科学系科开放病床数达到100张▪3个创伤医疗组：颅脑-神经创伤、胸-腹创伤、骨-运动系统创伤▪35名专职创伤外科医师▪创伤ICU开放床位35张▪ 2009年12月，创伤流行病学与数据库应用研发组▪ 2010年2月，创伤代谢组与应用多学科实验室（META-LAB）建立▪ 2013年急诊医学与灾难医学研究所成立2008：经历5.12汶川特大地震考验，并承担1级创伤中心的临床服务职能•2009～2014： 向完整、全功能的1级创伤中心迈进建立全系科创伤临床服务/创伤数据中心/创伤多学科研究实验室运行成效•2010年四川省人民医院创伤中心与美国两大1级创伤中心：加州大学洛杉矶分校创伤中心及加州大学旧金山分校共同创立了首个中美危重伤救治比较研究项目，旨在为中国借鉴美国的先进创伤救治经验提供科学证据。

•2014年6月，这项研究的一篇论文发表在SCI 期刊，Biomedical and Environmental Sciences 方法结果结果结论小结展望中国一体化创伤体系建设的考量四级创伤中心的设立对中国未来创伤一体化救治体系的构想任重道远谢谢！。