肾为先天之本,脾为后天之源。

脾之运化借肾阳以温煦,肾之精气赖谷气以充填。

若脾肾受累,脾之运化不健,肾之阴精不足,而影响卫气“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合”之功能,以致腠理开而汗出溱溱。

例:女,38岁。

2000209217诊:腰痛3a 余,每遇劳累及寒冷病情加重,曾服芬必得、氟美松等药物病情时轻时重,近日出现盗汗少寐,腰背酸痛加剧,伴心悸眩晕,神倦乏力,纳减,舌淡红苔薄白,脉沉细,此为久病脾肾两伤,气阴皆衰,当以滋养脾肾,益气固表,用独活寄生汤合牡蛎散加减:独活15g ,党参15g ,生地15g ,白芍10g ,桑寄生15g ,防风10g ,枸杞子20g ,煅龙骨30g ,煅牡蛎30g ,黄芪20g ,麻黄根6g ,五味子6g ,服药3剂汗减,再进4剂盗汗止,诸症均有好转,原方酌加怀牛膝20g ,川芎15g ,杜仲20g ,减牡蛎、麻黄根,继服月余,腰痛痊愈,随访1a 未复发。

4　心肾不交,阴精亏损心属火,其情阳热上炎;肾属水,其情寒润下行,肾水之滋润以制心火之亢盛,若阴精亏损,不能上奉于心,水不济火则心阴独亢,心火内炽不能下交于肾,更加劫其阴,阴虚则内热,故盗汗。

例:男,50岁。

2000212219诊:平素易感冒,近半月盗汗、心烦、头目晕眩,咽干口苦,心悸不安,便秘溲赤,面色潮红,舌尖红,脉滑数,此为阴虚火旺,水火不济,拟滋阴清热,益气敛汗,用当归六黄汤加味:当归10g ,黄连10g ,黄芩10g ,熟地10g ,黄柏10g ,生地10g ,黄芪20g ,生牡蛎30g ,麻黄根6g ,浮小麦10g ,五味子5g 。

6剂后盗汗止;继服知柏地黄汤滋阴降火以收功。

汗为心液,精气所化,长期盗汗,必伤正气,易致营血不足,使疾病难以恢复,故治疗当中要抓住病机,辩证论治,及时调整机体的阴阳气血及脏腑功能,在此基础上酌加敛汗之品可增加疗效,以达汗止病痊愈之目的。

收稿日期:2001211220;修回日期:2002201205 责任编辑:李新志猩红热样皮疹的鉴别诊断程书权作者单位:河南焦作煤业集团有限责任公司中央医院传染科　454150主题词:疹 诊断;诊断,鉴别中图分类号:R 752 文献标识码:B 文章编号:100926647(2002)022******* 猩红热是由乙型溶血性链球菌引起的一种急性传染病,儿童多见。

其中90%以上为A 群感染,C 群和G 群及早绿色链球菌偶见。

临床以发热伴皮肤弥漫性潮红充血,猩红色鸡皮疹,触之呈砂纸样改变为特征。

近年发现许多疾病可有类似表现,易导致误诊。

本文就此问题试加总结,希冀对临床有所裨益。

1　非感染性疾病1.1　潮红综合征(F lu sh ing syndrom e )[1]　鲭鱼肉内含有组织胺类物质,进食者可因此中毒导致皮肤毛细血管的广泛扩张,引起类似猩红热样皮肤表现。

常为集体发病,突现面、颈、躯干上部和手臂等处的皮肤弥漫充血潮红,呈醉酒貌,灼热感,结膜充血明显。

但体温不高,无显著之鸡皮疹,常伴搏动性头痛、心悸、痉挛性胃肠反应等,持续8～12h 自行缓解。

进食隔宿剩鱼皮熏制鲭鱼者最为易发且症状较著。

1.2　药物过敏　猩红热型药疹占药物过敏反应的10%左右。

多数发病急,初始为躯干部散在大头针帽样细小斑疹或斑丘疹,尔后迅速遍及全身,呈典型猩红热样外观,但较之更多更红更痒,畏寒高热罕见。

多由磺胺类、青霉素类、水杨酸类、巴比妥类及血清、疫苗、中草药等引起。

停药2～7d 皮疹变浅淡,逐渐脱屑消失。

若未及时发现或治疗,可演化为剥脱性皮炎而致不良后果。

1.3　复发性落屑性猩红样红斑　为红皮病的一个类型,多继发于皮肤疾病用药不当或不及时,恶性肿瘤者亦可罹发,部分原因不明,早期症状随病因而异,起病较缓慢,皮疹可呈猩红热样,但躯干多于四肢,屈侧多于伸侧,瘙痒剧烈难忍,分布不对称,无高热,咽峡炎症状反复发作反复脱屑,Schu ltz 2chartton 试验阴性(皮疹区注射特异性链球菌抗毒素后皮色不能变淡)是其与猩红热不同之处。

2　感染性疾病2.1　金黄色葡萄球菌感染[2,3]　可表现为两种不同类型:①凝固酶(+)的严重金葡菌感染导致的L yell 综合征(或称SSS ),其轻型或早期有典型猩红热样皮疹,由M elish 率先报告。

病前多有皮肤粘膜感染史,首现眼、口周发红、面部水肿,t 37℃～38℃,2～5d 后出疹,潮红充血为主,鸡皮疹甚少,触痛明显,轻擦皮疹部位即呈现糜烂面(N iko lsky 征)。

皮疹光出自皮疹感染部位或颈、腋下、腹股沟等处,继而弥漫全身,但胸腹、背部及四肢较少。

可有Pastia 线但缺乏口周苍白圈,杨莓舌,腭粘膜疹,青霉素类治疗无效。

轻者经5～7d 呈观糠状脱屑,重者皮肤溃烂,多脏器受累可危及生命。

我们曾连续收治2例小儿患者,发病期仍有化脓性病灶,血培养(+),1例死亡[3]。

②金葡菌性中毒休克综合征(Staphy T SS ):由噬菌体 型菌经女性月经阴道栓或外科手术而感染,系菌体T SST 21毒素引起。

于感染后48h 内突起高热、寒颤,t >39℃,呕吐、腹泻或弥漫性腹痛、头痛、咽痛及剧烈肌痛,皮肤呈日灼性弥漫发红,皮疹多为点状,也可表现为鸡皮疹,常局限于下腹或股部,偶弥漫全身。

重者伴有疱疹、瘀点,眼结膜、口腔、阴道粘膜充血明显,半数有杨莓舌。

发热后72h 内突现低血压,直立性晕厥甚至肝、肾、肺、脑等多系统损害而血、咽试培养(2)为其特征。

经1～2周后手部呈全厚层手套状脱皮,少数有脱发,脱甲等,与猩红热显然不同[4]。

2.2　军团病[5]　病后除发热、咳嗽、胸痛、恶心、腹泻、神经精神症状等外,偶可伴猩红热样发疹。

近文献报告1例,发热10d出现猩红色斑丘疹,光自胸部出起尔后弥散全身,无发痒,持续1周后消退,无杨莓舌及粘膜疹,皮肤活检呈非特异性炎症改变,血嗜肺军团菌2型抗体1∶320(+)。

因本病少见,基层不易确诊,伴猩红疹者更罕见,故极易被误诊,临床应注意之。

2.3　耶尔森氏菌病[6]　主要为肠道感染症状,前苏联学者统计195例发现,11.3%呈类猩红热型表现。

患者起病急,弛张高热,全身中毒症状明显,呕吐。

发疹酷似猩红热,病后1～3d出现,主要位于胸腹侧壁,四肢伸侧及掌、跖部,以小点状斑丘疹为主,少数呈斑片状鸡皮疹,可伴出血疹和玫瑰疹,非对称分布,醉酒貌轻,可持续3～14d,常伴头痛,肌肉关节疼痛,疹退后有色素沉着,皮肤脱屑,青、红霉素治疗无效而氯、链霉素高度敏感。

病后1周特异性抗原凝集反应,抗体滴度递增,可达1∶400～1∶1600阳性,有确诊意义。

2.4　其他链球菌感染[7,8]　除可致T SS而表现猩红热外,近年陆续报道缓症链球菌(S.m itis),草绿色链球菌等有致热性外毒素A、B和红疹毒素,亦可罹发猩红热,迄今国外已有30例草绿色链球菌致病的报道。

1990～1991年江苏海安、无锡等地数千例猩红热暴发流行,疫区平均54.67 10万人染病。

均以畏寒、发热、咽痛、恶心呕吐、腹泻起病,次日发疹,100%呈猩红热样, 17.7%伴出血疹,半数以上有pastia线,口周苍白圈、杨(草)莓舌、尚伴肌痛、结膜充血、扁桃体肿大,血小板减少,3.6%有黄疸,30例化验AL T,25例异常。

46%呈重型经过,出现肾功能下降,低血钾等。

对青霉素敏感,1～2d迅速退热,恢复期84%脱皮。

经鉴定为缓症链球菌所致,为国内首报。

另外,1994208我们曾收治1例肠球菌(D群链球菌)引起者,以咽痛起病,高热3d 后全身皮肤充血潮红,持续2d后自下肢开始出现小片状猩红色鸡皮疹,进而上肢,躯干遍及全身,皮皱处有粟粒疹和出血样疹,青霉素治疗6d无效,改用复达欣而愈,血培养(+),经生化鉴定为肠球菌。

检索国内文献尚无类似报道。

2.5　溶血性棒状杆菌感染　B isno新近报告,青少年感染本菌后,以渗出性咽峡炎起病,继之呈典型猩红热样皮疹,除病原学外,一般与猩红热很难区别。

2.6　中毒性红斑(Tox ic E rythem a)[1]　临床发现,儿童患伤寒、流脑、疟疾、大叶性肺炎、风湿热、肾炎、腹膜炎、败血症等疾病后,偶可致猩红热样皮疹,早期为孤立性小片红斑,瘙痒灼热,继之迅速扩散,融合成片,躯干多于四肢,亦有少数局限于手掌、足跖,重者可波及全身,罕有典型鸡皮样疹,无杨莓舌,粘膜疹。

持续2～3d后转为暗红色,搔抓后易继发感染,恢复期大量脱屑,Schu ltz2charlton试验(2)。

2.7　支原体肺炎　肺炎支原体感染后除呈现寒热、头痛、乏力、胸痛、咳嗽咳痰等症状外,25%可表现为各种皮疹,其中少数呈猩红热样,可与麻醉样皮疹伴发,持续时间短暂,消退快,无脱屑,皮肤充血较轻。

2.8　登革热　为蚊媒病毒性疾病,因主要表现为寒热、结膜炎,后眼眶及肌肉、关节剧痛,被称为断骨热。

少数于病程第3～4天热度下降时出现猩红热,患儿颜面潮红,躯干充血,皮疹始于胸部,四肢多躯干少,分布不均匀,面部最少,持续2～3d消失,脱屑不多。

2.9　皮肤粘膜淋巴结综合征(川崎病)[9]　目前认为本病与病毒感染有关,以持续发热、结膜炎、游走关节痛、手足硬性血肿、淋巴结肿大为特征。

5%皮疹如猩红热样,1周内消退,口腔粘膜弥漫性红斑,有杨(草)莓舌,唇红裂口,易误诊为猩红热。

有报告1例3岁患儿,高热2d后出诊,面部、躯干为主,呈鸡皮样,不对称,后融合成地图状,四肢肿胀明显,手不能握,无口周苍白及粘膜斑,球结膜充血极著,但无分泌物,颈淋巴结肿大如鸽卵。

皮疹易变,呈多形性,可相互融合,抗生素治疗无效。

2.10　传染性红斑[10]　为微小病毒B19感染所致的一种自限性疾病,亦称第五疾病,儿童多发,以上感样起病,2～3d后出疹,潮红充血自面部开始,迅速融合成片,伴轻度水肿使面部形成巴掌脸状特征。

皮疹先为红色斑丘疹,进而扩散到四肢,躯干后中间退色呈网状或花边状,日晒、运动、洗澡可加重疹色,持续2～3d消退,部分人有手指麻木、刺痛、再障性贫血等。

2.11　其他病毒感染　①HBV感染后偶可以猩红热样皮疹为肝外表现,系循环免疫复合物刺激皮肤所致。

多出现于黄疸前期,小儿多发,先自躯干部出疹,无或仅有低热,消退快;②EB 病毒感染所致的传染性单核细胞增多症患者,于4～6病日发热期出疹,躯干及四肢密集,用氨苄青霉素可加剧,持续1周左右。

软腭有出血疹,颇似猩红热,但血象不高,单核细胞>60%,其中异形淋巴占10%～30%,嗜异性凝集试验>1∶56(+);③柯萨奇病毒A4型感染偶见发热,于退热期出现,分布于躯干上部,颈部和面部,但臀部绝无,疹退不脱屑,无色素沉着;④风疹病毒感染高峰期,可于面部出现猩红热疹,24h内迅速波及全身,软腭、悬雍垂有暗红色出血点,枕后淋巴结肿大;⑤脊髓灰质炎病毒:病初可于面或躯干发现类似皮疹,继之方出现神经麻痹表现;⑥腺病毒1、2、3、7、7a型感染后第4～14病日发热期或退热后出疹,以头颈,躯干为主,可伴麻疹,风疹样等多形性表现,无脱屑;⑦流感及副流感3型病毒感染后可于发现期见疹,分布面、颈或散布全身,常为多形性;⑧麻疹病毒、ECHO病毒25、32型,基孔肯亚病毒,Sindb is及罗斯河病毒等亦有致猩红热样发疹的个例报告。