呼吸重症监护医学危重症病人呼吸监测北京大学人民医院呼吸内科曹照龙连续监测指标的变化趋势便于预防与及时发现机械通气的并发症,并助于评估治疗的反应与判断预后1、胸腔压力的变化与容积变化的乘积或压力-容积曲线的面积表示呼吸功时,存在低估呼吸功不？A 会B 不会以前的呼吸监护基本上还就是原始的,主要依靠医生与护士的临床观察。
在过去10多年里,由于科学技术的迅速发展,尤其就是电子传感器与微电脑技术的进步与普及,以及对呼吸衰竭病理生理特点的更深入了解,呼吸监护技术已经有了显著进步。
近年来,各医院纷纷成立重症监护病房(intensive care unit,ICU)或呼吸监护病房(RICU),将住院的危重病人与现代化特殊监测设备集中于ICU,由经过专门训练的医护技术人员对病人的呼吸及其她重要脏器功能进行连续监测,更促进了呼吸监护的普遍应用与监测技术的日臻完善。
在综合或各专科ICU,在实施心、脑、肺等重大手术的术中或术后,及急诊抢救中,如今都已普遍应用呼吸监护技术。
呼吸监护的目标就是检测肺的氧(O2)与二氧化碳(CO2)交换功能,评价呼吸力学与通气储备就是否恰当与有效。
当病情发生显著改变或出现严重迹象时发出报警信号,以便医护人员及时采取有效抢救措施。
通过连续地测定关键性指标以增加对基础病理生理学改变的了解,指导各通气模式,特殊方式与通气策略的正确应用,便于预防与及时发现机械通气的并发症。
连续监测指标的变化趋势也有助于评估治疗的反应与判断预后。
呼吸系统各种并发症也可通过良好的监护来预防。
危重病人呼吸监护的目的对危重病人的呼吸功能进行评价:包括通气泵功能(呼吸中枢的兴奋性与呼吸调节,肋间肌、膈肌等呼吸肌的强度与耐力,呼吸功肪氧耗)、肺摄取氧与排出CO2的能力与有效性、系统性疾病与各重要脏器功能对呼吸功能的影响。
为呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停综合征等疾病的诊断与分型提供客观依据。
也为氧疗与其她各种呼吸治疗的疗效观察提供可靠的评价指标。
机械通气时的呼吸监护:开始机械通气时,自主呼吸功能的监测就是应用呼吸机的预设通气参数,通气模式的重要参考指标;机械通气过程的呼吸功能监测就是检查通气效果,调节呼吸机参数的重要依据;撤机时的呼吸功能监测对预测撤机成功的可能性具有重要价值。
呼吸监护项目本文讨论临床上常用的呼吸监护指标,包括氧合与CO2排出的指标,呼吸力学指标,与反映呼吸系统功能的其她各种指标,同时讨论临床上如何选用这些指标并解释其意义。
无论在重症监护室,手术室或急诊抢救室,对这些监护指标的应用与解释并无差别。
目前临床上应用的呼吸监测项目总结见下表1、危重病患者的一般监测临床观察:需观察患者神志、自主呼吸频率(就是反映病情变化的一个敏感指标)、胸廓运动、心率、血压、口唇与甲床紫绀、球结膜水肿以及双肺的呼吸音就是否对等。
重病患者尚需每日监测血、尿常规,血生化与电解质,监测便潜血与胃内容物潜血,对了解机体内环境的变化有重要意义,尤其就是尿量,可较好反映肾脏的灌注情况,间接反映心输出量的变化。
床旁胸部X线检查与心电图检查:胸部X线可了解肺内有无不张、气压损伤与肺内感染,对了解肺内病情的变化,调整呼吸机参数有重要意义。
心电图检查可发现心律失常与ST-T改变,可避免漏诊心肌梗塞。
2、人工气道的监测需监测气管插管的深度与稳定性,一般情况下,气管插管深度应距门齿22-24cm左右,太深易插入一侧气管,太浅容易使气囊嵌在声门,压迫声带,导致声音嘶哑,而且可使气体外溢,引起气道低压报警。
通常情况下,固定气管插管都就是用宽胶布,但对易出汗或有口水向外溢出的患者,应用绷带将气管插管固定在头后面,以免头部活动时将插管拔出。
气囊压力:气囊压力过高可导致气管黏膜缺血、坏死;气囊压力过低可导致漏气与患者不适感。
3、通气功能监测包括潮气量、分钟通气量与死腔通气监测。
潮气量:包括吸入潮气量与呼出潮气量,现代新型呼吸机监测的均就是呼出气潮气量,虽理论上两者应相等,但实际上它可大于或小于吸入气潮气量。
潮气量包括有效潮气量与无效潮气量,只有有效潮气量进行气体交换。
分钟通气量:为呼吸频率与潮气量的乘积,成人每分钟通气量可设定为6-10升/分,并根据动脉血二氧化碳分压(PaCO2)进行调节。
生理无效腔与潮气量的比例(VD/VT):生理死腔就是指潮气量中没有参加肺泡内气体交换的那部分气体,包括解剖死腔与生理死腔之与。
健康人自主呼吸时,VD/VT约为0、3,主要就是解剖死腔。
某些患者,增加主要就是肺泡死腔(气体分布不均匀与肺泡无灌注),其比值可达0、7以上,成为二氧化碳潴留的重要原因。
VD/VT的计算公式为:VD/VT =PaCO2-PECO2/PaCO2PECO2为呼出气二氧化碳分压4、内源性呼气末正压(PEEPi)监测内源性呼气末正压就是指患者的气道压在呼气末布能回复零位或比设定的PEEP水平高出的部分。
临床上实际监测到的呼气末正压实际为设定PEEP与内源性PEEP之与。
发现PEEP升高时,应注意降低气道阻力、调整合适的吸/呼比例,以改善患者的通气,降低患者通气需要,应用支气管扩张剂。
也可加入适当的外源性PEEP,以抵消PEEPi(外加2/3PEEPi)。
5、气道压力监测包括气道阻力、胸肺顺应性、最大吸气压。
(1) 峰压(peak pressure)即气道峰压,就是整个呼吸周期中气道的最高压力,在吸气末测得。
正常值9～16cmH2O。
机械通气过程中应努力保持峰压<35～40 cmH2O,若高于此值,气压伤的发生率即显著增加。
测定时手按吸气末屏气(inspiratory hold)钮,才能使测出值准确。
(2) 暂停压(pause pressure)又称吸气平台压,就是吸气后屏气时的压力,如屏气时间足够长(占呼吸周期的10%或以上),平台压可反映吸气时肺泡压,正常值5～13 cmH2O。
机械通气期间应努力保持平台压<30～35 cmH2O, 若高于此值,气压伤的发生率即显著增加。
近年认为:监测平台压比气道峰压更能反映气压伤的危险性,因为气道峰压主要作用于气道,而平台压才真正反映肺泡内的最大压力。
过高的平台压与过长的吸气时间也增加肺内血循环的负荷。
(3) 平均气道压在被动情况下,平均肺泡压与它的唯一可测定的类似指标:平均气道压(Paw),与驱动通气与保持肺扩张的力关系密切,当消散于吸气与呼气的压力相同时,整个通气周期的平均气道压在每一处,包括肺泡,应该就是相同的。
此平均压就是扩张肺泡与胸壁的平均压力,因此与肺泡的大小与复张以及与平均胸内压相关联。
平均肺泡压也就是用于驱动呼气流的平均压。
肺水肿与肺损伤情况下,平均气道(平均肺泡)压直接与动脉血氧合相关。
对静脉血回流(因此对心输出量与周围水肿),以及对每分通气量有反向压力的作用。
(4) 胸肺顺应性肺顺应性就是指单位压力改变所引起的容量改变。
机械通气时需监测静态顺应性(Cst)与动态顺应性(Cdyn)。
Cst=VT/(Pplat-PEEP)Cdyn=VT/(PIP-PEEP)静态顺应性包括了肺与胸廓的顺应性,对同一患者的动态监测可较好地反映病情的进展。
动态顺应性包括了肺的顺应性与气道阻力两方面的因素,在评价患者肺顺应性改变时不如静态顺应性准确。
如在支气管痉挛时,动态顺应性可明显降低,而静态顺应性仍保持不变。
(5) 压力-容积曲线以功能残气量为基点,不同潮气量为纵坐标,相应的压力变化为横坐标,则可描绘出压力-容积曲线。
与正常值比较,静态与动态压力-容积曲线同时右移,考虑肺实质、胸腔与胸壁的病变;静态压力-容积曲线不变,而动态压力-容积曲线右移,考虑为气道病变。
一旦确立压力-容积曲线,则应确定低拐点(LIP)与高拐点(UIP),前者反映陷闭气道的扩张的最低压力,有助于选择PEEP,后者则反映胸肺的最大弹性扩张程度,指导通气参数与潮气量的选择,一旦超过UIP将显著增加肺损伤的机会。
PEEP的选择宜在上下拐点之间,最佳PEEP的水平应在低拐点的上方一点。
(6) 最大吸气压(Pimax)就是指在功能残气位,用单向活瓣阻塞吸气口,并迅速进行最大努力吸气,用压力表直接或传感器间接测定的压力,其正常值位-50~-100cmH2O 。
Pimax小于-20 cmH2O,一般需要机械通气,而机械通气的患者,Pimax大于-25cmH2O脱机容易成功。
呼吸功克服整个通气阻力(主要就是气道与胸肺组织)所做的功,即呼吸功。
主要包括弹力功与阻力功,弹力功即克服呼吸系统的弹性所必须作的功;阻力功为克服呼吸系统阻力所必须作的功。
一般用胸腔压力的变化与容积变化的乘积或压力-容积曲线的面积表示,单位就是焦尔。
但在存在内源性PEEP与较高气道阻力的情况下,呼吸肌的收缩与气流变化存在一定的时间差,用上述公式容易低估实际作功量,此时可用压力-时间的面积表示。
呼吸功也可用氧耗量来表示,正常人呼吸氧耗量占总氧耗量的1%-3%,剧烈运动时,呼吸氧耗量显著增加,但占总氧耗量的比值基本不变。
组织氧合监测1、全身氧合(1) 氧供VO2, 氧耗DO2全身感染时,VO2存在对DO2的依赖关系,VO2/DO2曲线斜率变得平缓,改善组织氧摄取能力的障碍,这种现象称为"病理性氧供依赖",表明组织在全身感染情况下对氧的需求增加。
氧输送 VO2=CIxCaO2x10 正常值520-720氧耗 DO2=Cix(CaO2-CvO2)x10 正常值100-180VO2与DO2计算公式中均存在CI,因此二者之间不可避免地存在一定程度的数学偶联。
现在对吸入气与呼出气通过间接热量计测定VO2技术已在临床上应用。
(2) 肺泡气氧分压(PAO2)肺泡气氧分压(PAO2)取决于肺泡通气量,FiO2与肺毛细血管血摄氧能力这三者的联合作用,当由肺毛细血管血摄取与转运的氧量大于肺泡通气所提供的氧量时,PAO2将迅速降低。
(3) 肺泡-动脉氧分压差[A-aDO2或P(A－a)O2]P(A－a)O2常用来测定气体交换的效率,正常健康的肺,P(A－a)O2为15～35mmHg,因年龄而异,健康成人一般≤15mmHg,老年人可达35mmHg。
患病时,由于右→左分流,或通气/灌注(V/Q)比例降低,使得P(A－a)O2增加。
在概念上,将P(A－a)O2视为有灌注且通气正常肺泡血的氧含量与有灌注但无通气的肺泡血氧含量两者混合的结果就是有用的。
(4) 血乳酸水平的测定血乳酸水平与危重病之间存在良好的相关关系,全身性感染患者临床上明显的低血容量、心功能不全、低氧血症与贫血得到纠正后,组织仍然缺氧。
另外还可由于:糖酵解增加、乳酸清除延迟、蛋白转氨基作用增加与丙酮酸脱羧酶受抑制。
为区别需氧性高乳酸血症或厌氧性高乳酸血症,可计算血中乳酸/丙酮酸的比值,但丙酮酸测定在技术上较困难。