司法确认申请书

申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，身份证号码：xxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxxxx。电话：xxxxxxxxxx.

申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，身份证号码：xxxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxx。电话：xxxxxxxxxxxx

案由：确认调解协议效力纠纷

申请事项：确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……(写明调解协议名称)有效。

事实与理由：申请人因劳务纠纷，于2016年5 月25日，在平等、自愿的基础上，达成如下协议：

甲方：xxxxxxxxxx

乙方: xxxxxxxxxxx

甲乙双方就xxx劳动期间左眼受伤失明一事经过充分协商，在平等、自愿的基础上达成以下协议：

一、甲方赔偿乙方伤残赔偿金、误工费、后续治疗费等人身损害赔偿金共计八万五千元整。

乙方表示放弃其他赔偿要求。

二、履行方式。

甲方分四次给付乙方人身损害赔偿金:

xxxxx年5月28日，甲方第一次给付乙方现金壹万元整；

xxxxx年6月30日之前，甲方第二次给付乙方现金贰万元整；

xxxxx年7月30日之前，甲方第三次给付乙方现金叁万元整；

xxxxx年10月30日之前，甲方第四次给付乙方现金贰万五千元

整。

三．本协议为甲、乙双方真实意思表示，协议签订后，双方必须遵守协议书约定的义务，任何一方不按照约定履行的，承担惩罚性违约金壹万元。

本协议双方当事人签字后成立生效。

现请求xxxx人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因该协议内容而给他人

造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

xxxxx人民法院

申请人：

申请人：

xxxx年xxxx月xxxx日

【说明】

1．根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十四条制定，供当事人依照人民调解法等法律自调解协议生效之日起三十日内，共同向调解组织所在地基层人民法院申请司法确认调解协议用。

2．申请人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。

3．申请书需要调解协议的当事人共同签名或者盖章。

4．当事人口头申请的，人民法院应当记入笔录，并由当事人签名、捺印或者盖章。

5．当事人申请司法确认调解协议，应当向人民法院提交调解协议、调解组织主持调解的证明，以及与调解协议相关的财产权利证明等材料，并提供双方当事人的身份、住所、联系方式等基本信息。当事人未提交上述材料的，人民法院应当要求当事人限期补交。