3、此表由医疗机构、乡镇合管办或村委会提供，原件交报账医疗机构保存。
村委
调查
核实
情况
村委负责人签字：经办人签字：（公章）年月日
乡镇合管办调查审核意见
负责人签字：经办人签字：（公章）年月日
备注
1、此调查表应逐一、认真填写，必须实事求是，不得编造、隐瞒。
2、村委会及乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查核实、严格把关，并签名加盖公章，坚持“谁调查核实，谁承担责任”的原则,防止不属于报账范围的获取补偿。
珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表
患者姓名
性别
年龄
联系电话
患者家庭
住址
就诊医疗机构
医疗证号
意外
伤害
主要
经过
（写明患者受伤的具体时间、地点、受伤原因、是否有第三方责任人、第三方责任人承担的具体医疗费用数目等）
患者对以上陈述事实负责，如有虚假，愿退回所报销医药费并承担一切责任。
患者或家属签字（家属与患者关系）：年月日