磷脂酶
血小板膜磷脂 花生四稀酸
血栓烷 （TXA2）
血小板聚集 血管收缩 止血
（三）凝血因素
1、聚集变形的血小板膜磷脂重排提供了凝血 过程所需的磷脂表面PF3。
2、组织损伤、组织因子释放。 3、因子Ⅻ与胶原纤维接触，启动内、外源性
凝血系统，形成白色血栓为核心的纤维蛋白网。 4、在血栓收缩蛋白作用下，红细胞、白细胞
（一）检查血管壁和血小板相互作用
的实验
1、出血时间（bleeding time，BT） 指皮肤被刺破后 出血至出血自然停止所需的时间。可粗略估计血管壁 和血小板的功能。结果与操作者有关，可重复性差， 与临床观察到的围手术期止血情况无相关性，目前已 少用。
2、毛细血管脆性试验（capillary fragility，CFT）又 称束臂试验，用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细 血管受到一定的内在压力，根据新出现出血点的数量 及其大小来估计毛细血管的脆性。正常值：男性0～5 个，女性O～10个。当毛细血管有缺陷时可呈阳性， 但它不能鉴别是毛细血管还是血小板功能缺陷。
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围手术期，由于原发疾病、基础疾病、手术麻 醉应缴、手术大出血后大量输血输液及手术后 严重并发症等因素，可通过影响小血管功能、 血小板数量与功能、凝血/抗凝机制及纤维蛋白 溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形 成。所以，对出凝血功能的评价及临床与实验 室监测贯穿于整个围手术期，以便及时了解病 情变化，采取有效的治疗措施。
本章主要介绍出凝血异常的临床监测、实验室
监测以及出凝血监测的临床应用。
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灭活
激活态PC
Va,VIIIa
增强纤溶活性
2.纤维蛋白分解 t-PA(组织纤溶酶原激活物,tissue plasminoge activator)
纤溶酶原
纤溶酶
纤维蛋白多聚体 碎片 X Y
多肽 A、B、C D D
鱼精蛋白+FDP(fibrin degradation product)
FDP>20mg/L D-二聚体(+)
AT-III 蛋白C
蛋白S
VII(稳定因子) a.决定PT(prothrombin time)值 b. V-k 肝功能 c.输注新鲜血浆可纠正 VII VIII (血友病甲因子) IX(血小板复合因子II) X(stuart-prower因子)
XI (血浆凝血致活酶前体) XII (Hageman因子) XIII (纤维蛋白稳定因子) PK (激肽释放酶原) HMWK (高分子量激肽原)
家族史 家族中有无类似出血情况
既往史 尿毒症、肝病、感染、恶性病史
体检 生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿大，腹 部、胸部体征等
（一）出血的原因
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（二）出凝血机制异常的环节分析
根据不同的临床出血特点，可从以下几个环节 进行分析：
1、血管因素 2、血小板计数异常或功能缺陷：A 原发或继
发性血小板减少症 B原发性血小板增多症C 血 小板功能缺陷 3、凝血因子缺乏 4、纤维蛋白溶解亢进
（三）病情动态监测
病情动态监测包括： ①出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化
阻留于纤维蛋白网，形成红色血栓，紧贴血管 壁，堵住伤口，达到止血。
二、凝血机制
（一）.正常凝血机制
1.凝血因子:
凝血酶
因子:I (纤维蛋白原) 纤维蛋白A、B肽
Ca2+
纤维蛋白聚合体
纤维蛋白单体
II (凝血酶原)
Xa
凝血酶原 凝血酶
肽段F 1+2
III（组织因子） IV（钙离子） V（不稳定因子）
HMWK+XIIa
XII
PK
激肽释放酶
XIIa
2. 凝血途径
内原性: XII XIIa
XI XIa
IX IXa
外: 组织损伤 VII
IXa.IV.VIII
VIIa.III.IV
PF3
PL
X Xa
APTT
Xa (凝血活酶)
II
Xa.V.Ca2+
PT(prothrombin time)
PL
TT ( ) thrombin time
凝血酶
I
纤维蛋白单体
多聚体 Ca2+ XIIIa XIII
不可溶性 多聚体
(二）抗凝系统
1.抗凝因子 AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-III) 肝素(Heparin) 低分子肝素(Nadroparin) 蛋白C
灭活
AT-III 凝血酶,Ⅻa,XIa,IXa,Xa,PK
肝素
蛋白C
正常止血和凝血机制
一、止血机制 血管因素 血小板因素 凝血因素
（一）血管因素
血管收缩
血管损伤 胶原暴露
组织因子释放 因子Ⅻ激活
出血
5-HT TXA2
血流缓慢
血小板粘附 聚集 释放
内外源性凝血 系统激活
血小板血栓 止血血栓
血管外 血肿压迫
止血
（二）血小板因素
血管损伤 血小板聚集 白色血栓
出凝血监测
危重病医学教研室
第一节 概述
生理情况下，血液在循环系统中流动，一方面 必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面， 一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止 血目的。
正常止血机制包括：血管收缩与血小板反应、 凝血与抗凝系统、纤溶系统。
正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡， 平衡失调即导致异常的出血或血栓形成。
主要有两大类：
1、局部原因引起的出血
如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。