手术病人术前访视记录单
姓名____ 性别____ 年龄____ 病区____ 床号____ 住院号____
文化程度____ 职业____ 手术日期____ 接病人时间____
麻醉方式____ 术前诊断____ 手术名称____
1查阅病历：T__P ___BP___mmHg 青霉素皮试___ □是□否血型___ 免疫___
2向病人及家属做自我介绍，相关知识宣教。

□是□否3介绍手术室概况、麻醉即手术配合体位。

□是□否4查看手术野皮肤准备情况。

□是□否5解释并协助病人摘去首饰、假牙、手表。

□是□否6评估病人最担心什么。

7了解病人需求，做针对性疏导及心理安慰。

□是□否
注：病员或家属，请您在相应的选项上打勾，谢谢合作！
患者或家属签名______
___年___月___日。