门诊病历、门诊处方、 住院病历规范
庞芳河
A
1
• 一般项目：门诊病历的封 面门内诊容初填诊写病完历整的，质包量括要姓求 名、性别、年龄（岁）、 职业、婚否、籍贯、住址 或工作单位等。
A
2
• 主要症状或体征+时间 • 不超过20字 • 能产生第一诊断
主诉
A
3
• 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符
• 诊断名称 • 须有“R”或“RP”标记。
A
13
• 药名可用中文、拉丁文或英文书写 • 必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更改，须在更
改处签名
• 药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法， • 用药恰当，配伍合理。 • 签全名，易于辨认。
A
14
• RP
• Tab Metronidazol 0.2×20
• 体格检查、实验室和器械检查 • 摘要 • 诊断
A
16
• 现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约250个字） • 体格检查生命征四项齐全
病历书写注意 • 肺、心、腹应有四诊，顺序正确
A
17
• 入院后24小时内完成病历书写和首次病程记录 • 首次病程记录有诊断依据和诊疗计划
病程记录 • 入院3天内必须有科主任查房记录，2天内有主治医师查房记录。必须注 明查房医师的全名和职称 • 病程记录要反映病情变化、治疗效果等，有分析和理论依据
• 必要的辅助检查项目和结果
A
6
• 诊断名称规范 • 按主要诊断、次要诊断排列
诊断 • 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列
A
7
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； • 处理过程、处理效果；
处理 • 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；
• 处理后注意事项等；
A
8
• 全名； • 字体清楚，易辨认；
• 死亡病历无死亡记录。
A
20
•
Sig 0.2 处ti方d 书写规范
• Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶
•
Sig 15ml 含漱 qid
• 牙周康片 50mg×100
•
Sig
100mg qid
A
15
• 内容包括： • 主诉、现病史、过去史、个人史（男性含生育史，女性包括月经史、婚
住院病历的质量要求 姻史、生育史）、家族史
签名。 复诊病历的质量要求
A
11
• 病历一律用蓝黑水笔书写
• 日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子分母表示，急诊应注明上
注意事项 下午、时、分；
• 书写不得越格，跨线
A
12
• 一般项目填写完整，规范； • 年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示）
• 必须门用蓝诊黑水中笔书、写 西药处方的质量要求
签名
A
9
Байду номын сангаас
门诊病历格式
• 2000-11- 17 ***科 初诊 • ***************（主诉内容，顶格书写）
•
*********************（现病史内容第一行空两格书写）
• *******************************（第二行起顶格书写）
• 既往史：*********************（既往史内容顺序书写） • 检查：*****************************（顺序书写）
• *****************************（第二行起顶格书写）
•
2、************************* （顺序书写）
****************************（第二行起顶格书写）
•
） ****（签名，在右下方书写
A
10
• 内容：
• 就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的结果等，诊断或处理经过，
A
18
• 手术治疗的病人病程记录有术前小结、术后记录、术后三天连续病情记 录
• 手术记录在术后24小时完成，主刀医师签名 • 出院病历在7天内整理好送病案室
A
19
• 1、无病程记录 • 2、手术病历无手术记录或全麻无麻醉记录
有下列情况之一为丙级病历 • 3、主要疾病诊断和处理有原则性错误或造成不良后果者
现病史 • 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；
• 伴发症状； • 诊治过程和疗效；
A
4
• 特殊即往病史 • 与本次病变有关的病史 • 无特殊需注明
即往史
A
5
• 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周 围组织的关系、活动度等）
专科检查 • 与本病有鉴别意义的阴性体征
• ********************************（第二行起顶格书写） • ******************（辅助检查一内容，顶格书写）
• *******************（辅助检查二内容，顶格书写） • 诊断：1、******
•
2、******
• 处理：1、************************* （顺序书写）