临时用电工作票
作业申请部门
施工部门
作业地点
电源接入点
用电内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产工艺、设备、环境风险
1
用电设施产生火花
用电设施不准放置在生产装置内
2
用电设施产生明火
办理用火手续
3
接引电气设施在爆炸危险场所以内
使用符合要求的防爆电气设施
4
用电设施接引及放置地点不安全
选择安全地点接引和放置安全设施
施工部门或作业负责人签字：
作业申请部门签字：
安全环保管理办公室意见：
签名：日期：年月日时
开始送电：临时用电安全措施均已落实，开始送电。
供电负责人签字：
送电时间：年月日时分
接线人操作证号：接线人签字：
完工检查：本次临时用电已结束，现拆除临时电源，并确认现场无安全问题。
拆除临时电源时间：年月日时分
拆线人签字：用电部门签字：
安全环保管理办公室签字：年月日时
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期为一年
第一联：安全环保管理办公室第二联：作业部门第三联：张贴在作业所在区域或岗位
5
接引电源负荷大导致接引点过负荷
对接引电源负荷进行核定后确认接引点
6
电源线穿过马路易碾压
采取防碾压措施
7
用电结束未断电易造成事故
每次用电结束及时断电
8
用电设施存在缺陷
对用电设施检查不得存在缺陷
补充的安全措施：
作业申请部门用电负责人签字：
施工作业风险
1
手持电动工具漏电伤人
安装漏电保护器
2
临时线架设高度不够易被挂坏
架设高度满足要求
3
接引点接线不牢易短路
接触紧密并有固定措施

用电设施接触水造成短路
采取防水、绝缘措施
5
电缆线老化、破损
电缆线无老化现象、破损处应包扎
补充安全措施：
施工部门作业负责人签字：
临时用电有效期为年月日时分至年月日时分止
用电准备：我已清楚本次用电可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。