月
日 时
分
签字：设备处配电主管相关负责人 年 月 备注：所有作业许可证上均不得有空项，如不涉及或不需填写，应用斜线“/”画出。
日 时
分
安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 用电设施、线路容量、负荷符合要求 其他安全措施： 车间安全员制定 编制人：车间安全员 车间主任或车间安全员 同意作业（补充其他措施） 签字：车间或部门负责人 年 月

实施安全教育人 申请单位意见
日 时
分
设备处维修主管意见 同意作业（补充其他措施） 签字：设备处维修主管相关负责人 年 审批:设备部、安全处意见（7天以上需要设备、安全处负责人签批） 同意作业（补充其他措施） 签字：相关负责人 线路安装完成，配电站现场验收，同意使用意见（1天以上需要配电站签批） 年 月 日 时 分
临时用电安全作业证
编码：
0000001
申请车间 自 年 申请人 月 日 工作电压 作业人填写 电工证号 作业人填写 时 分至 年 月 作业证编号 日 时 分止
申请单位 作业时间 申请作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
据企业职工二十种伤害，现场实际危险源填写（如：触电、火灾等） 安全措施 确认人 车 间 安 员 监 护 人 签 名