或并存其他浆膜
腔结核
持续发热
可有午后发热
原发感染病 灶、败血症 表现
高热
胸痛
剧烈
常无
常有
心包摩擦音 明显、出现早
有
常有
白细胞计数 正常或轻度增高 正常或轻度增高 明显增高
血培养
阴性
阴性
可阳性
肿瘤性
心脏损伤后 综合症
转移性肿瘤多见， 有手术、心
并可见于淋巴瘤 梗或心脏创
及白血病
伤史
常无
常有
常无
常有
少有
4
辅助检查：
（一）心电图：①除aVR和V1外，所有导联ST段呈弓背 向下抬高，T波高耸直立；②心包积液时QRS低电压，大 量积液可见电交替；③常有窦性心动过速，无病理性Q波。 （二）X线胸片：心包积液超过250ml以上，心影增大呈 烧瓶状，心影随体位改变而变动，对因明显肺结核、肺肿 瘤引起心包积液意义较大。
（三）心脏彩超：简便、安全、灵敏、可靠的无创性方法， 但不能做出病因诊断。 （四）磁共振显像：应用较少。
（五）心包镜检查：直接观察、心包活检、提高诊断准确 性，但操作难度、风险较大，临床应用较少。 （六）全身PET-CT检查：花费大，但大大提高了临床病 因诊断，是诊断疾病杀手锏。
5
(七)化验检查： ①血细胞分析：非特异性心包炎白细胞中度升高伴轻度淋巴 细胞比例增高，白细胞计数显著升高或贫血提示存在其他病 因。 ②血沉：显著升高提示结核、肿瘤或自身免疫性疾病；非特 异性心包炎血沉不会显著升高。 ③血生化：明确有无严重肝肾功能不全，低蛋白血症，高尿 酸血症等全身性疾病。 ④甲功五项：了解有无甲状腺功能减退。 ⑤风湿五项和类风湿因子等检查：明确有无结缔组织病。 ⑥心肌酶谱和肌钙蛋白：升高提示合并心肌炎或心肌梗死。 ⑦PPD试验、结核芯片、T细胞斑点试验提高了结核诊断。 ⑧肿瘤标志物：为发现肿瘤提供线索。 ⑨血培养：提高了感染性疾病诊断。
少有
正常或轻度增高 阴性
正常或轻度 增高
阴性
9
5种常见心包积液的鉴别诊断
心包积液 急性非特异性
量
较少
性质
黄草色或血性
白细胞分类 淋巴细胞为主
病原微生物 无
酶或肿瘤标 志物
肿瘤细胞 无
结核性 常大量
化脓性 较多
肿瘤性 大量
心脏损伤后综 合症
一般中量
多为血性
脓性
多为血性
常为浆液色
淋巴细胞为主 中性粒细胞为主 淋巴细胞较多 淋巴细胞较多
结核分枝杆菌 化脓性细菌
无
无
ADA显著增高 大于40U/L
无
无
CEA显著增高， ＞5ug/L，或 积液/血清＞
1.5
可有
无
10
渗出液
炎症、肿瘤、化学或物理刺 激 血性、脓性、乳糜性
多浑浊
高于1.018 能自凝
阳性
大于30g/L 常低于血糖水平
＞500×106 /L 中性粒、淋巴细胞为主
阳性
＞0.5 ＞0.6
8
＞200IU
5种常见心包积液的鉴别诊断
急性非特异性
结核性
化脓性
病史 发热
起病前上呼吸道感 常伴原发结核病
染史，起病急
3
症状：胸痛
呼吸困难（最突出症状） 全身症状：原发病因的非心脏表现、如发热、乏 力、食欲减退、消瘦等。 心包压塞（与心包积液量不成正比）
体征： 心脏搏动减弱或消失、心浊音界扩大、心率快、
心音遥远 Ewart征：大量心包积液，心脏向左后移位，压迫 左肺、引起左肺不张，左肩甲下角区出现肺实变 表现。 心脏压塞：心动过速、呼吸困难、颈静脉怒张、 奇脉、收缩压下降、休克。
6
（八）心包穿刺和心包积液分析 ①心包积液常规：颜色、透明度、比重、白 细胞计数和分类。 ②生化：蛋白质、葡萄糖含量。 ③病原微生物检测：抗酸杆菌染色、需氧、 厌氧培养、PCR分析。 ④酶活性：乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶 ⑤肿瘤标志物测定：CEA ⑥细胞病理学检查找肿瘤细胞：意义最大。
7
鉴别要点
原因
心包积液病因诊断
1
基本概念
心包结构包含脏层心包、壁层心包及其二者围绕而成的 心包腔，正常心包腔内含有不超过50ml液体，起润滑作 用，由于多种原因使心包腔内液体急性或慢性增多导致 一系列症状、体征的疾病称为心包积液。
等级 微量 少量 中量 大量
ML 30~50 50~200 200~500 大于500
心
包 外观
积 液
透明度
漏 比重
出 液
凝固性
与 黏蛋白定性
渗 出
蛋白定量
液 葡萄糖定量
的 鉴
细胞计数
别 细胞分类
诊 断
细菌学检查
积液/血清总蛋白
积液/血清LDH比值
LDH
漏出液
心包积液 非炎症所致
淡黄、浆液色 透明或微浊 低于1.018 不自凝 阴性 ＜25g/L 与血糖相近 ＜100×106 /L 淋巴细胞、间皮细胞为主 阴性 ＜0.5 ＜0.6 ＜200IU
液体宽度 2~3MM 10MM 10~20MM 大于20MM
2
病因
非特异性（特发性）：目前检查手段无法明确 感染性：病毒、细菌、结核杆菌、真菌、原虫 肿瘤性：原发性：间皮瘤、纤维肉瘤、脂肪瘤；继发性： 乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、白血病等。 自身免疫-炎症性：风湿热、SLE、类风湿性关节炎、药 物等。 内分泌、代谢性疾病：甲减、尿毒症、痛风、淀粉样变 物理因素:创伤、心肺复苏、放射性、介入性诊疗操作 临近器官疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、 胸膜炎等。